安大略渥太華醫(yī)院的Jeffrey J. Perry博士及其同事在9月25日版美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志報(bào)告[JAMA 2013 Sep 25;310（12）：1248-55,]稱，一項(xiàng)高度敏感的臨床決策規(guī)則——稱為渥太華蛛網(wǎng)膜下腔出血法則（Ottawa SAH），可以幫助醫(yī)生診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血。
 

    該規(guī)則指定，患者若具有6種臨床特征中任一項(xiàng)，應(yīng)進(jìn)行SAH診斷性檢查，首先是頭部CT,必要時(shí)行腰椎穿刺，敏感性為100% （95% CI 97.2-100），特異性15.3% （95% CI 13.8-16.9）。該法則中包含的6項(xiàng)臨床特征分別為年齡≥40歲、雷擊樣頭痛、頸部疼痛或僵硬、頸部前屈受限、可證實(shí)的意識(shí)喪失和勞累中發(fā)病。

    研究概述

    研究者觀察到，“對(duì)于新發(fā)的具有神經(jīng)功能缺損的患者進(jìn)一步檢查是相對(duì)容易的，但對(duì)于首次來(lái)診時(shí)僅有頭痛，意識(shí)清醒且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者，較難判斷是否需要檢查，而這類患者占所有SAH的一半。”

    既往報(bào)道約5%SAH患者最初被誤診。因此，Perry的小組一直在評(píng)估各種可能的決策規(guī)則，應(yīng)用于急診科因突發(fā)、嚴(yán)重的、非創(chuàng)傷性頭痛來(lái)診且意識(shí)、定向力正常的患者。

    基于1999例疑診SAH患者的推導(dǎo)研究，他們?cè)岢鋈N可能的決策規(guī)則。具有規(guī)則中任一高危特征，提示應(yīng)進(jìn)行診斷性評(píng)估：

    規(guī)則1:年齡≥40歲，頸部疼痛或僵硬，可證實(shí)的意識(shí)喪失，勞累中發(fā)病。

    規(guī)則2:年齡≥45歲，由救護(hù)車送至急診，嘔吐，舒張壓≥100mmHg.

    規(guī)則3:年齡45-55歲，頸部疼痛或僵硬，由救護(hù)車送達(dá)，收縮壓≥160mmHg.

    為了檢測(cè)三種規(guī)則的實(shí)用性和有效性，研究者自2006年4月至2010年7月，在10個(gè)三級(jí)護(hù)理急救中心入組2131例患者，平均年齡44歲，60.5%為女性。起病至疼痛達(dá)峰的平均時(shí)間為1分鐘，平均疼痛峰值為8.7（0-10評(píng)分）。

    53.4%患者有雷擊樣頭痛，即疼痛立即達(dá)到高峰。頸部疼痛或僵直占34.3%,屈曲受限4.4%,嘔吐28.8%,可證實(shí)的意識(shí)喪失占3.7%.82.9%患者行頭部CT掃描，39.1%行腰椎穿刺。最終診斷6.2%為SAH,57.7%為良性頭痛，18%偏頭痛，其余包括病毒感染、細(xì)菌性腦膜炎等不同情況。

    規(guī)則1的敏感性為98.5% （95% CI 94.6-99.6），特異性為27.6% （95% CI 25.7-29.6）。規(guī)則2的敏感性為95.5% （95% CI 90.4-97.9），特異性為30.6% （95% CI 28.6-32.6）。規(guī)則3的敏感性為97% （95% CI 92.5-98.8），特異性為35.6% （95% CI 33.6-37.7）。

    研究者經(jīng)遞歸分割分析，確定最準(zhǔn)確的模型是規(guī)則1加雷擊樣頭痛和頸部前屈受限。他們指定這一模型為渥太華蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）規(guī)則。

    規(guī)則1正確識(shí)別了當(dāng)前研究中的全部130例SAH,如果加上最初推導(dǎo)研究中的患者，262例中識(shí)別了260例，漏掉的2例中只有1例需要治療。如果采用規(guī)則1,進(jìn)一步檢查的比例將由目前的84.1%降至74%.

    “雖然這一規(guī)則在許多實(shí)踐情況下是可以被接受的，我們進(jìn)一步完善規(guī)則，創(chuàng)建了渥太華SAH規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了敏感性100%.追求近乎完美的敏感性可減少漏診，但代價(jià)是降低特異性、增加檢查及相關(guān)成本”,Perry和他的同事觀察到。

    他們得出結(jié)論，采用這一規(guī)則可以幫助標(biāo)準(zhǔn)化決策哪些急性頭痛的患者需要檢查。

    在該研究的編者評(píng)論中，約翰霍普金斯大學(xué)的David E. Newman-Toker博士和波士頓哈佛醫(yī)學(xué)院的Jonathan A. Edlow呼吁更多的研究在更大的人群中驗(yàn)證渥太華規(guī)則，并評(píng)估其對(duì)患者預(yù)后的影響。

    “在等待更大的科學(xué)進(jìn)步時(shí)，臨床醫(yī)生可能發(fā)現(xiàn)渥太華SAH規(guī)則有助于指導(dǎo)診斷決策，但應(yīng)限制其應(yīng)用于類似規(guī)則評(píng)估中采用的急性頭痛患者”,Newman-Toker和Edlow提醒到。