2016年11月19日，在北京九華山莊舉辦的第八屆COPA科派論壇暨第九屆北京抗癌藥物與腫瘤藥理學術大會上，中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會副主任委員、北京大學第三醫(yī)院藥劑科主任翟所迪教授介紹了衛(wèi)生技術評估，并以“藥品衛(wèi)生技術評估：科學決策的必須”為題，對腫瘤藥物的衛(wèi)生技術評估作了大會主旨演講。

  根據世衛(wèi)組織（WHO）的定義，衛(wèi)生技術系指以用于解決衛(wèi)生問題和提高生活質量而開發(fā)的裝置、藥品、疫苗、程序和系統(tǒng)的形式應用有組織的知識和技能（WHA60.29）。衛(wèi)生技術評估（Health Technology Assessment,HTA）是基于循證醫(yī)學、衛(wèi)生巾濟學和醫(yī)學倫理學的原理，對衛(wèi)生技術進行全面系統(tǒng)的評價，并為各層次的決策者提供決策依據，提高有限資源的利用效率。主要包括技術特性、臨床有效性、臨床安全性、經濟性和社會屬性。

  國內外開展的衛(wèi)生技術評估項目涉及多個方面，包括醫(yī)療技術（如人工輔助生育），醫(yī)療設備（如核磁共振儀），公共衛(wèi)生干預（如疫苗使用，疾病篩查）。然而，針對藥品的衛(wèi)生技術評估在國外已廣泛開展而在我國卻開展較少。

  翟教授介紹，藥品的HTA等于循證“藥學”加上藥物經濟學。藥品的HTA不僅廣泛應用于新藥審批、藥品定價、藥品目錄（）包括醫(yī)保目錄、基本藥物目錄）等藥品宏觀藥品管理層面，同時也用于醫(yī)院的新藥遴選、臨床選用和指南建設等藥品使用層面，為臨床用藥提供更科學的依據。

  2014年5月24日，世界衛(wèi)生組織（WHO）第六十七屆世界衛(wèi)生大會在日內瓦通過了總共20項全球公共衛(wèi)生問題的決議，其中之一就是“關于為支持全民健康覆蓋開展衛(wèi)生干預和技術評估的報告”.該決議指出：許多國家目前缺乏評估衛(wèi)生技術利弊的能力。衛(wèi)生技術評估的內容是，有系統(tǒng)地評估各種衛(wèi)生技術的特性、效果和/或影響。其主要目的是協(xié)助在衛(wèi)生保健領域就衛(wèi)生技術問題作出決策，促進使用具有成本效益的新技術，并防止使用對衛(wèi)生系統(tǒng)而言可能沒有多少價值的技術。藥品和其它技術上的支出浪費是導致衛(wèi)生服務提供效率低下的一項主要原因。在大會通過此項決議后，世界衛(wèi)生組織將支持各國在衛(wèi)生技術評估領域開展能力建設工作。將提供有關工具和指導，重視衛(wèi)生技術，加強各國之間聯(lián)絡和交流信息，以協(xié)助確定重點。

  2014年，北京市衛(wèi)計委的工作報告中指出：基本醫(yī)療服務不是新藥品、新技術的試驗場，對于提供的服務技術和服務項目，包括新藥進入**辦醫(yī)療機構，都必須建立開展技術評估方能在臨床普遍使用的原則。以此為準入依據和提出基本醫(yī)療服務框架，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的系統(tǒng)最優(yōu)化。

  為貫徹落實北京市衛(wèi)計委的工作報告，由北京大學第三醫(yī)院藥劑科作為技術支持單位，選擇北京市10家醫(yī)院參加，針對醫(yī)院新藥遴選開展了藥品衛(wèi)生技術快速評估。

  翟教授介紹：“我們借鑒了**HTA中心的成功經驗并參考英國NICE指南的HTA模板，主要進行藥品的有效性評價、安全性評價、經濟學評價，需要時還包括藥品的社會、倫理評價。到目前為止已經完成了30多項藥品HTA包括完整的全面藥品HTA和快速HTA.”

  所謂完整的全面藥品HTA包括轉化問題、評估內容、質量評價、資料合成、結果建議、后效評價和持續(xù)改進，一般需要3-6個月。而快速HTA需要的時間較短，更能滿足醫(yī)院新藥遴選的需要。兩者的區(qū)別主要在于：全面藥品HTA需要進行資料合成，進行系統(tǒng)的評價和定性、定量的合成。而快速HTA則采取“拿來主義”,直接把質量高的數(shù)據拿來應用，主要是定性合成或有時定量合成。

  在談到腫瘤藥品衛(wèi)生技術評估時，翟教授以北京大學第三醫(yī)院藥劑科張萌萌等藥師所做的抗乳腺癌藥物 “氟維司群500mg的衛(wèi)生技術評估”項目為例進行了介紹，主要包括：

  研究背景：

  1、乳腺癌已經成為全球第二大癌癥。GLOBOCAN-2012顯示，乳腺癌已經成為全球女性癌癥發(fā)病的第1位惡性腫瘤，也是欠發(fā)達地區(qū)女性癌癥患者的第一大死因。

  2、乳腺癌造成患者沉重的經濟負擔

  以傷殘調整生命年（Disability-adjusted life years,DALY）和失能生存年（Years lived with disability,YLD）為指標匯總我國癌癥疾病負擔信息后發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的DALY約為174萬年（GLOBOCAN-2008），居女性癌癥第4位，而非按照死亡率排序所得的第6位；乳腺癌的YLD（45萬年）在我國人群DALY中的比例占到26%;

  據美國國家癌癥研究所（NCI）癌癥趨勢進展報告，全國癌癥治療總費用的第一位為乳腺癌，高達208億美元，其初診斷費用約為65億美元，復診約為78億美元，生命最后一年的花費約為42億美元；而在癌癥確診后的1年中，Medicare支付費用為：手術占24.6%、化療占14.8%、放療占11.0%、其他治療與服務占49.6%;由癌癥死亡帶來的生產力損失高達121億美元。

  3、乳腺癌與雌激素

  雌激素是乳腺癌發(fā)病的危險因素，且機體內性激素的水平與多種已知的乳腺癌危險因素相關性強，可能是這些因素發(fā)揮促癌作用的介導。

  4、乳腺癌的內分泌治療與耐藥

  乳腺癌患者中60——75%的患者ER為陽性，其中65%孕激素受體（progesterone receptor,PgR）為陽性。

  對于**患者，一線ET的PFS為6—12個月，二線ET響應率僅為20%,治療效性隨疾病進展和多線內分泌治療直線下降；解決耐藥問題主要通過現(xiàn)有藥物的組合（如與靶向制劑聯(lián)合）以及選用新藥（如氟維司群）。

  5、氟維司群的技術特性包括：

  適應癥、藥理學特點、藥動學特點、藥物分布、藥物代謝、藥物清除及特出人群應用。

  評估目的：

  1、本技術評估旨在評價氟維司群500mg在絕經后（包括自然絕經和人工絕經）、激素受體陽性的局部晚期或轉移性乳腺癌患者中的有效性、安全性、經濟性和適用性。

  2、為臨床實踐和準入決策者提供循證依據。

  方法：

  1、檢索策略：計算機檢索Pubmed、Embase、the Cochrane Library和Web of Science等英文數(shù)據庫和CNKI和CBM等中文數(shù)據庫。

  2、納入標準：年齡18歲及以上成年患者； 絕經后（包括自然絕經和人工絕經）、激素受體陽性的局部晚期或轉移性乳腺癌患者；經病理學或細胞學證實為乳腺癌；WHO體力狀態(tài)評分0——2分（或ECOG評分0——2分）；輔助內分泌治療期間（或治療停止后12個月內）或一線內分泌治療期間出現(xiàn)復發(fā)或進展；或未接受過內分泌治療的晚期乳腺癌患者；或入組前12個月內及以上之內未接受過內分泌治療的患者。

  3、干預措施（I）： 氟維司群單藥或與其他藥物聯(lián)合用于絕經后（包括自然絕經和人工絕經）、激素受體陽性的局部晚期或轉移性乳腺癌的內分泌治療；

  4、對照措施（C）：選擇性激素受體調劑劑（SERMs）、AIs、氟維司群250mg以及氟維司群500/250mg（負荷劑量給藥方案）等內分泌治療藥物。

  結局指標（O）：

  1、有效性結局指標包括：主要終點指標疾病進展時間（TTP）或無進展生存時間（PFS）；次要終點指標治療失敗時間（TTF）；總生存時間（OS）、臨床獲益率（CB）；緩解持續(xù)時間（DoR）；臨床獲益時間（DoCB）。

  2、安全性結局指標包括：報告 不良事件（AEs）的患者比例；發(fā)生3度及以上AEs的患者比例；發(fā)生栓塞事件的患者比例；由于AEs停藥的患者比例；其他常見患者AEs的患者比例：包括乏力、注射部位疼痛、胃腸道不適、惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、關節(jié)不適、潮紅等

  3、經濟性結局指標包括：節(jié)省/增加的費用、患者延長的質量調整生命年（Quality-adjusted life year,QALY）、增量成本效果比（Incremental cost effectiveness ratio,ICER）患者支付意愿（Willingness to pay,WTP）

  結果：

  經過數(shù)據提取、質量評估、數(shù)據合并等步驟，納入研究的總體質量好，結果顯示：

  1、有效性---現(xiàn)有SR/Meta分析結果顯示：F250vs其他內分泌治療無顯著差異，F(xiàn)500vsF250/AIs有顯著優(yōu)勢或無顯著差異；有效性---RCT研究的Meta分析結果顯示F250vs其他內分泌治療無顯著差異，F(xiàn)500vsF250有顯著優(yōu)勢，F(xiàn)500vs阿那曲唑有顯著優(yōu)勢；

  2、安全性---現(xiàn)有SR/Meta分析結果顯示：試驗組vs對照組無顯著差異；安全性---RCT研究的Meta分析結果顯示F250vs其他內分泌治療的一些安全性指標無顯著差異，F(xiàn)500vsF25無顯著差異，F(xiàn)500vs其他內分泌治療無顯著差異；

  3、經濟性---現(xiàn)有經濟學評價的結果顯示：F250vs不使用F250具有成本效果優(yōu)勢，F(xiàn)500vsF250具有成本效果優(yōu)勢；氟維司群較化療費用更低；氟維司群較AIs更具成本效果優(yōu)勢；氟維司群已進入美、英、法、德、意、日、俄羅斯、巴西等多國醫(yī)保目錄。

  總結：

  氟維司群衛(wèi)生技術評估得出的結論如下：

  1、有效性--- F250vs其他內分泌治療無顯著差異，F(xiàn)500vsF250比較F500更優(yōu)，F(xiàn)500vs其他內分泌治療比較F500更優(yōu)；

  2、安全性---F250vs其他內分泌治療比較F250更優(yōu)，F(xiàn)500vsF250比較以及F500vs其他內分泌治療比較均無差異；

  3、經濟性--- F250vs其他內分泌治療比較F250更優(yōu)，F(xiàn)500vsF250比較F500更優(yōu)，F(xiàn)500vs其他內分泌治療比較F500更優(yōu)；

  翟教授最后指出：藥品衛(wèi)生技術評估在藥品市場準入過程中可以起到重要的循證決策作用。不僅是當前醫(yī)療改革的需求，也是以證據為基礎的政策制定的需求和研究成果決策轉化的需求。腫瘤藥物種類繁多，新的腫瘤藥物研發(fā)進展迅速，新藥層出不窮，如何將有限的醫(yī)療資源用于最有效的藥物治療是腫瘤治療不可回避的問題，無效的治療才是最昂貴的治療！在這方面藥品的衛(wèi)生技術評估將可以發(fā)揮巨大的作用。