一位21歲的空姐因鼻出血而就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診科。她還主動(dòng)告訴醫(yī)生,從4個(gè)月前開(kāi)始她就因特發(fā)性右下肢深靜脈血栓而服用華法林(目標(biāo)INR值2-3)。她的抗凝狀態(tài)一直較為穩(wěn)定,在僅僅一周前,她的INR值為2.4,處于治療范圍內(nèi)。5天前她曾感到嗓子痛,她的家庭醫(yī)生處方給她抗生素奧格門汀。但藥物使她產(chǎn)生了食欲不振及腹瀉,她僅能以白米粥為食。
主治醫(yī)師很難看到出血點(diǎn)在哪里,但使用前鼻腔填塞止血有效。
1.應(yīng)對(duì)此病人進(jìn)行何種檢查?
應(yīng)檢查病人的INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)。
病例進(jìn)展:檢查報(bào)告病人的INR升高至4.2。
2.如何解釋在數(shù)周穩(wěn)定治療后的INR增高?
病人出現(xiàn)的華法林作用增強(qiáng)是由維生素K相對(duì)缺乏導(dǎo)致的。這種缺乏狀態(tài)由兩種獨(dú)立的因素相互作用而形成:抗生素治療和病人飲食的改變。
§維生素K可由腸道細(xì)菌合成。廣譜抗生素破壞了大量的腸道菌群,去除了這種維生素的一個(gè)重要來(lái)源。
§通常單由腸道菌群產(chǎn)生減少而引起的維生素K缺乏是很輕微的,但是此病例中病人僅以缺乏維生素K的米粥為食成為了其復(fù)合因素。
維生素K在凝血因子的激活及華法林抗凝過(guò)程中的作用可歸納如下圖:
§凝血因子II(凝血酶原),VII,IX,和X均在肝臟中合成,且有谷氨酸殘基需要經(jīng)羧化成為能螯合Ca2+ 的g-羧基谷氨酸從而活化。
§羧化作用由g-羧化酶催化,還需要二氧化碳,氧氣和還原型維生素K(氫醌型)。
§在此過(guò)程中還原型維生素K轉(zhuǎn)化為氧化型維生素K(環(huán)氧型)。
§相反,環(huán)氧型維生素K在維生素K 環(huán)氧還原酶和維生素K還原酶的作用下還原為氫醌型,以保證還原型維生素K的穩(wěn)定供應(yīng),從而維持凝血因子的羧化作用。
§華法林通過(guò)抑制催化環(huán)氧型維生素K還原為氫醌型維生素K的還酶——環(huán)氧型維生素K及環(huán)氧還原酶來(lái)達(dá)到它的劑量依賴性抗凝作用。隨著氫醌型維生素K的減少,凝血因子轉(zhuǎn)變?yōu)槠浠罨问降聂然饔靡彩艿较拗啤?br />
維生素K缺乏會(huì)導(dǎo)致氫醌型維生素K的減少,因此影響了華法林的作用使它的抗凝效果增強(qiáng)。許多其它因素也能干擾華法林的作用,或增強(qiáng)或抑制其藥效。
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