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如何判斷疾病的輕重?不要被過度支架!

2022-04-27 16:42 閱讀:2102 來源:胡大一大夫 作者:愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 如何判斷疾病的輕重?

如何判斷疾病的輕重?


現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈CT做的泛而濫,并且影像科室發(fā)的報(bào)告基本都建議做冠狀動(dòng)脈造影。因?yàn)镃T是篩查手段,不能準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度。
 
無論影像科室還是心內(nèi)科做有創(chuàng)傷性的冠狀動(dòng)脈造影,都把冠狀動(dòng)脈不同分支的狹窄程度分為輕、中、重,心內(nèi)科醫(yī)生與患者及家屬溝通要不要放支架,用這種不同程度狹窄來表達(dá),冠狀動(dòng)脈CT報(bào)告也常用同樣的描述。
 
找我看病的患者與家屬也經(jīng)常問我,為什么檢查報(bào)告說“重度”,你卻判斷無需支架,不用搭橋,戒煙、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)真用藥就好?
 
我的回答是:冠狀動(dòng)脈CT和冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告描述的是“病變”、“狹窄程度”。狹窄程度<50%就是輕度的,50%-70%就是中度的,≥70%就是重度的。我看的是一個(gè)患病的人的病情輕與重,穩(wěn)定與不穩(wěn)定。

“看病”有三個(gè)層次,最低層次是看“病變”;第二層次是看“病”;最高層次是看有病痛的整體的人。醫(yī)者,看的是病,救的是心;開的是藥,給的是情。

看好有病痛的人,一要看病情,有無不舒服的癥狀。

比如說胸痛:如有胸痛,胸痛的特征是什么?發(fā)生的場景,與運(yùn)動(dòng)的因果關(guān)系?持續(xù)的時(shí)間?緩解的方式?近一月與上一月比較有什么變化?加重了?減輕了?還是基本穩(wěn)定?

二要看心情,焦慮抑郁不僅有情緒變化,也會(huì)導(dǎo)致身體不適。最常見就是胸痛、胸悶、大出氣、后背痛、心悸、出汗……醫(yī)患雙方都會(huì)首先想到心臟病,尤其冠心病;

三是問問生活工作經(jīng)歷與事件,近期的、中遠(yuǎn)期的;還有性格,例如追求完美、強(qiáng)勢、愛操心、無需操心的事也不放心等……因此,2-3分鐘是看不好病的。
 
“病變”程度重不等于“病情”重,更不能僅根據(jù)病變的輕重決定支不支架和搭不搭橋。只要血管狹窄到了70%,都需支架,不支隨時(shí)有心肌梗死或心臟猝死危險(xiǎn)的荒唐說法曾傳遍千家萬戶,老幼皆知。這是傳播較廣的醫(yī)學(xué)偽科學(xué)謊言,造成和誘導(dǎo)過度支架。

要說病變程度,最重莫過于100%,即一支血管的完全閉塞。有兩種截然不同的“完全閉塞”。

一種是急性血栓導(dǎo)致的急性完全閉塞,臨床上導(dǎo)致的急性心肌梗死。只要無禁忌證,支架是開放閉塞血管,恢復(fù)心肌血供,挽救瀕臨壞死的心肌,挽救生命的最佳治療措施,這是支架最具有價(jià)值的“病情”。
 
而另一種100%狹窄—完全閉塞是歷經(jīng)多年血管緩慢狹窄逐漸加重,如同樹的年輪,最終導(dǎo)致的“慢性完全性閉塞”。在這種漫長過程中,很多患者有充分時(shí)間“自我代償”,即形成“側(cè)支循環(huán)”。為心肌供血的冠狀動(dòng)脈有多支血管及分支形成的“網(wǎng)絡(luò)”,當(dāng)其中一些分支慢性漸進(jìn)形成逐步加重的狹窄時(shí),不狹窄或狹窄輕的血管會(huì)伸出“援手”,即血管的細(xì)小分支,幫助狹窄重與最后慢性完全閉塞的血管,也可通俗講“自身搭橋”。

這時(shí)如運(yùn)動(dòng)自如,運(yùn)動(dòng)中無胸部不適,做一個(gè)成本很低,又安全的運(yùn)動(dòng)心電圖(踏車式或運(yùn)動(dòng)平板)檢查,如果沒有缺血,或即便有缺血,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告“陽性”,但缺血范圍不大,程度不重,這種情況做支架的獲益極小,或非但無益,反而有害!
 
急性血栓導(dǎo)致的血管完全閉塞,其主要成份為血栓,往往較“軟”,很容易使支架的放入成功,獲益明確顯著。

而慢性完全閉塞病變往往硬且有鈣化,前面的血管腔又看不見,很難開通,手術(shù)時(shí)間長,射線照射量大,又反復(fù)注射對比劑(為了顯影),而過多的對比劑傷害腎臟,尤其腎功能已下降,本已脆弱的老年患者。

即使血管打通了,獲益并不大;也可能把腎功能搞壞了,得不償失;如心臟做破了,結(jié)果可能是災(zāi)難性的。

一次沒有做成,三番五次請各地各國“武林高手”,都通不開病變后,本來生活很好的老人感到極為失望,甚至絕望,親朋好友也焦慮。
 
也有一些患者,支架手術(shù)前,運(yùn)動(dòng)中從無不適,而支架植入后,躺著不動(dòng),也天天胸痛胸悶,憋氣,不敢運(yùn)動(dòng);越不運(yùn)動(dòng),“病情越重”。這是過度不當(dāng)醫(yī)療,又缺術(shù)后康復(fù)的惡果。
 
最后,我也建議,影像科的CT報(bào)告僅報(bào)影像顯示情況,由臨床醫(yī)生去綜合判斷“病情”,而不要千篇一律在報(bào)告中建議做有創(chuàng)傷的血管造影。

為什么我勸很多慢性閉塞病變的患者不要被過度支架?

一是基于常識,捍衛(wèi)常識。經(jīng)常是常識比研究證據(jù)更重要。很多臨床情況缺失研究證據(jù),病情越復(fù)雜,越?jīng)]有證據(jù)可循。但哲學(xué)常識告訴我們:不打破穩(wěn)態(tài)!即使病變是100%閉塞,但屬慢性穩(wěn)定狀況,心電圖和超聲心動(dòng)圖這些低成本無創(chuàng)傷檢查提示無心肌梗死,血檢查反映心肌損傷的標(biāo)識物不升高,患者無不適,運(yùn)動(dòng)評估心肌無缺血,或缺血范圍小、程度輕,根本不需支架,不支架比支架更穩(wěn)妥,更安全。
 
二是靠隨訪積累經(jīng)驗(yàn),我學(xué)醫(yī)從醫(yī)50多年,最重要的職業(yè)習(xí)慣是隨訪。在沒有支架和搭橋年代,和有了支架和搭橋的今日,大多數(shù)穩(wěn)定冠心病,穩(wěn)定心絞痛,包括慢性完全閉塞性病變的患者,不支架不搭橋,不僅活的好,而且照樣長壽;而過度支架的患者,反而生活質(zhì)量變差,甚至影響壽命。
 
三是循證,臨床越來越多證據(jù)顯示,對于無癥狀,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評估不缺血或缺血不重的患者,支不支架,對患者預(yù)后并無益處。


來源 | 離床醫(yī)學(xué)

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