患者,男性,70歲,主因“家屬發(fā)現(xiàn)患者意識不清1小時”就診于急診科?;颊呒覍?小時前(約上午10:00)回家時發(fā)現(xiàn)患者躺倒在地,呼之不應(yīng),當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、舌咬傷或大小便失禁。
既往患者有高血壓、2型糖尿病,長期口服硝苯地平控釋片和接受皮下注射胰島素治療。患者家屬在前1天晚上22:00離開患者時,患者未訴任何不適,之后患者單獨(dú)在家。
體格檢查
血壓為150/80 mmHg,心肺腹查體無明顯異常。
神經(jīng)科查體:呼之不應(yīng),壓眶有明顯疼痛反應(yīng),雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑3 mm,對光反射靈敏,左側(cè)上下肢可見自主活動,右側(cè)上下肢未見自主活動,右側(cè)上下肢墜落試驗(yàn)(+),右側(cè)上下肢肌張力較左側(cè)略減低,雙側(cè)腱反射對稱減低,右側(cè)巴氏征(+)。
診治經(jīng)過
急診室醫(yī)生初步判斷該患者意識障礙原因可能為急性腦血管病,準(zhǔn)備行頭顱CT檢查。然而,依據(jù)意識障礙患者的診療常規(guī),應(yīng)首先除外低血糖,遂行指尖血糖檢測,結(jié)果為1.0 mmol/L。立即給予50%葡萄糖60 ml靜脈推注,同時10%葡萄糖500 ml靜脈點(diǎn)滴。之后患者意識狀態(tài)逐漸改善,右側(cè)上下肢逐漸恢復(fù)自主活動。經(jīng)過積極治療后,患者意識恢復(fù)正常,未遺留明顯后遺癥狀。
上述病例是1例因低血糖導(dǎo)致意識障礙的患者,但是臨床表現(xiàn)卻與腦血管病相似,此類患者在臨床工作中并不少見。這提示,全科醫(yī)生在面對意識障礙患者,尤其是發(fā)病過程不清患者時全面細(xì)致的評估、完整的診斷和鑒別診斷對患者的治療和預(yù)后十分重要。
面對意識障礙患者,如何做出正確診斷?
全科醫(yī)生在接診意識障礙患者時,應(yīng)在簡單了解病史的同時監(jiān)測生命體征、判斷意識障礙嚴(yán)重程度。如果患者出現(xiàn)明顯的低血壓休克,則應(yīng)當(dāng)及時采取抗休克治療。依據(jù)嚴(yán)重程度,意識障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。意識障礙程度越重,治療效果也越差,預(yù)后越差。全科醫(yī)師還須在整個診療過程中動態(tài)觀察患者意識障礙嚴(yán)重程度的變化,并且將其作為評估療效的重要指標(biāo)。
詢問病史
全科醫(yī)生可著重從以下5方面了解患者病史。
起病緩急 患者意識障礙發(fā)生的時間,持續(xù)時間,是突然起病很快達(dá)高峰,還是緩慢起病逐漸加重。
發(fā)病過程 昏迷是否為疾病首發(fā)表現(xiàn)。如果昏迷非患者首發(fā)癥狀,則應(yīng)詳細(xì)了解患者昏迷前的表現(xiàn),例如是否伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物成雙、肢體活動無力、肢體抽搐、發(fā)熱、心慌、胸悶、胸痛、喘憋等。
是否有外傷史 全科醫(yī)生應(yīng)注意區(qū)分,外傷與意識障礙發(fā)生的先后順序和因果關(guān)系。
是否有中毒 中毒包括酒精、農(nóng)藥、一氧化碳、藥物或食物中毒等。
既往史 患者是否伴有高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、腎病、慢性肺疾病、腦血管病或癲癇等。
體格檢查
全科醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行心、肺、腹部等內(nèi)科查體,了解有無心律不齊、瓣膜雜音、肺部音、腹膜刺激征等;然后進(jìn)行神經(jīng)科查體,呼之有無反應(yīng),壓眶刺激有無反應(yīng),眼球位置、瞳孔大小、對光反射情況、面紋是否對稱、有無口角歪斜、四肢自主活動及對疼痛刺激的反應(yīng)、肌張力和腱反射情況、有無病理征、腦膜刺激征。
輔助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、動脈血?dú)夥治?、肝功能(血氨)和腎功能等項(xiàng)檢查;必要時進(jìn)行腎上腺、甲狀腺功能等內(nèi)分泌檢查。高熱者應(yīng)接受血培養(yǎng)檢查;懷疑酒精中毒或其他原因引起的中毒者須接受乙醇含量及相關(guān)尿毒理學(xué)檢查;懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或腦膜癌患者須接受腰椎穿刺。
此外,心電圖是必不可少的檢查之一。懷疑肺部病變者應(yīng)及時接受胸片檢查;懷疑顱腦病變者,則應(yīng)及時接受頭顱CT檢查,條件允許可盡快進(jìn)行頭顱磁共振成像(MRI)檢查。
值得強(qiáng)調(diào)的是,臨床實(shí)踐中遇到的問題往往比較復(fù)雜。例如,上述病例的臨床表現(xiàn)與腦血管病相似,全科醫(yī)師如果不先行血糖檢查而直接行頭顱CT檢查,則可能將其誤診為缺血性腦血管病,甚至可能實(shí)施溶栓治療或直接轉(zhuǎn)診,這樣可能耽誤患者治療,加重病情。
在臨床上,應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況,合理安排檢查項(xiàng)目和檢查順序,既保證檢查的安全性和有效性,又不耽誤診治時機(jī)。
低血糖癥分為空腹低血糖癥、反應(yīng)性低血糖癥和誘導(dǎo)性低血糖癥。其中空腹低血糖癥包括內(nèi)分泌源性低血糖癥(如胰島素或胰島素樣因子過多、抗胰島素激素缺乏)、肝源性低血糖癥(如急性肝壞死、糖原累積癥、充血性心力衰竭)、糖異生底物缺乏(妊娠和哺乳、嬰兒酮癥低血糖癥、慢性腎衰竭、嚴(yán)重營養(yǎng)不良)和其他(如胰島素自身免疫綜合征);反應(yīng)性低血糖癥包括功能性低血糖癥、食餌性低血糖癥和胃腸術(shù)后);誘導(dǎo)性低血糖癥包括胰島素和磺脲類藥、酒精性低血糖癥和藥物引起的低血糖癥。
意識障礙患者處理原則
首要原則 在急診室處理患者的最主要原則是首先解決最基本、最嚴(yán)重的問題。無論何種發(fā)病病因,我們都需要首先保證患者血壓、心律、呼吸,否則任何治療都沒有意義。這需要醫(yī)務(wù)人員對意識障礙患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),在生命體征不平穩(wěn)時進(jìn)行及時處理,同時保證必要的營養(yǎng)支持,監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡。
對因治療 在明確患者生命體征的前提下,可考慮針對病因治療。每類疾病均有相應(yīng)的診療常規(guī),值得重視的是,每例患者的治療需要個體化,需要結(jié)合患者各個器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)采取綜合治療。
例如,缺血性腦血管病導(dǎo)致意識障礙的患者在梗塞面積較大時,應(yīng)激性潰瘍、消化道出血發(fā)生率也會增加,臨床上是否應(yīng)用抗栓治療需要綜合分析。
??浦委?nbsp; 經(jīng)過上述處理后,如果患者病情穩(wěn)定,則在必要時可轉(zhuǎn)入??撇》坷^續(xù)接受治療。全科醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)對患者及家屬進(jìn)行健康宣教,許多低血糖昏迷的患者是因不合理應(yīng)用降糖藥、飲食不規(guī)律所致,這些都需要全科醫(yī)生有計劃地對其進(jìn)行宣教。
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