一般情況:患兒,女,14月。
主訴:納差,神萎1個(gè)月,腹脹1周,加重2d。
現(xiàn)病史:患兒1個(gè)月前因“口腔潰瘍”出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃左右,伴嘔吐,納差,神萎。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后,體溫正常,無嘔吐,但仍納差、神萎。1周前,家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒腹脹,面色差,小便黃,量少,大便稀,色稍白。當(dāng)時(shí)無發(fā)熱,無皮疹,時(shí)有氣促,少咳,無顏面及四肢水腫。近2d,患兒腹脹加重,平臥時(shí)煩躁,呻吟,外院腹部B超示:大量腹水。擬“腹水原因待查”收治入院。起病后,人有消瘦,但具體體重不詳。
既往史,個(gè)人史,家族史無特殊。
入院體檢:T37℃,P120次/min,R24次/min,BP80/55mmHg,神清,營(yíng)養(yǎng)一般,全身皮膚無明顯黃染,咽無充血,呼吸平穩(wěn),雙肺未聞及羅音,心律齊,心音有力,全腹膨隆,腹壁靜脈怒張,移動(dòng)性濁音(+),肝脾無法觸及,神經(jīng)系統(tǒng)無異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查:
血常規(guī):白細(xì)胞11.2Ⅹ109/L,中性55%,淋巴39%,紅細(xì)胞3.97Ⅹ1012/L,血紅蛋白93g/L,血小板697Ⅹ109/L,反應(yīng)蛋白29mg/L。尿糞常規(guī)(-)。
血生化:結(jié)合膽紅素60μmol/L,總膽紅素76μmol/L,GPT22U/L,GOT47U/L,總蛋白66g/L,白蛋白31g/L,球蛋白35g/L,肌苷20μmol/L,甘油三酯2.01mmol/L,血糖4.5mmol/L,TBA22μmol/L,電解質(zhì)均正常。
血沉57mm/h.血培養(yǎng)(-)。血肥達(dá)HO**1:40(-)。MP-IgM1:40(-)。TB-Ab(-)。PPD試驗(yàn)(-)。TORCH-IgM(-)。EB-IgM(-)。HIV(-)。TPPA(-)。HCV-Ab(-)。三對(duì)半HBVs-Ab(+),余(-)。
腹水:微濁,棕黃色,白細(xì)胞630×106/L,多核4%,淋巴20%,單核76%(涂片腫瘤,結(jié)核,隱球菌均陰性。
腹水生化:總膽紅素104μmol/L,AMY2420U/L.MP培養(yǎng)(陰性),蛋白40000mg/L,Glu5.0mmol/L,AST20u/L,LDH344u/L,CK69u/L,腹水培養(yǎng):(-)。銅蘭蛋白值正常。
眼科會(huì)診:未見K-F環(huán)。心彩超(-)。腹部B超:腹腔大量積液,腹腔積液伴廣泛粘連,淋巴管瘤(大網(wǎng)膜囊腫)不能排除。
胸腹片:(1)支氣管肺炎。(2)腹腔積液。(3)左腹膜后腫塊待排。
心電圖:低電壓。胸部CT:右肺上、下葉階段性不張,伴炎癥。右側(cè)輕度胸腔積液,左肺下葉炎癥伴輕度不張。
腹部CT:(1)大量腹水,(2)肝左葉小,肝裂寬。(3)腸段形態(tài)略差,部分腸腔積液,腸壁增厚-腸炎待排。
診療經(jīng)過:入院后先后予頭孢噻肟(凱福?。┘笆姘毙驴垢腥?,VitC、VitK1對(duì)癥,貝科能保肝,DCT及安體舒通利尿,白蛋白支持治療,胃腸減壓后患兒腹水無明顯減少,最大腹圍56.5~57.5cm,體溫波動(dòng)于37℃~39℃之間,排除其他疾病確診為自發(fā)性膽道穿孔、膽汁性腹膜炎后轉(zhuǎn)外科手術(shù),術(shù)中吸出包裹性黃棕色腹水1300ml,并取一包裹囊壁行病理檢查。結(jié)果:慢性炎性肉芽組織。
術(shù)后凱復(fù)定及甲硝唑抗感染和對(duì)癥支持治療,體溫即下降,黃疸逐漸減退,治愈出院。
病例討論:
膽汁性腹膜炎是膽汁進(jìn)入腹腔形成的化學(xué)性炎癥,在小兒科較少見。病因見于膽道梗阻、細(xì)菌感染,少數(shù)為胰膽合流異常,另多見于損傷性肝膽檢查和肝膽手術(shù)后,嬰幼兒則多見于膽總管囊腫穿孔。膽汁性腹膜炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽性,腹腔穿刺可見膽汁性腹水。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素>120μmol/L,腹水/血清膽紅素比值>1.本病例腹水/血清膽紅素比值與文獻(xiàn)報(bào)道相符。如腹水量少可用碘排泄試驗(yàn)和99锝掃描以明確診斷。小兒膽汁性腹膜炎與成人不同,病程多呈亞急性,臨床癥狀不典型,多以腹脹、腹瀉、嘔吐起病,由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善腹肌緊張不明顯,除腹脹外腹部體征無特異性,不易于其他原因引起的腹脹相鑒別。合并細(xì)菌感染時(shí)表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、可伴腹水,腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛,常易誤診為敗血癥、黃疸腹水、腸炎、腸梗阻、細(xì)菌性腹膜炎,早期診斷較困難,誤診率高達(dá)73.3%。
本例患兒門診擬“腹水原因待查”收入內(nèi)科,臨床表現(xiàn)為腹脹、大量腹水、發(fā)熱,并出現(xiàn)黃疸和進(jìn)行性消瘦癥狀符合,腹水檢查結(jié)果提示為膽汁性腹膜炎。并排除其他原因引起的腹水。經(jīng)外科手術(shù)治療后,進(jìn)行抗感染及對(duì)癥支持治療,癥狀緩解,體溫下降,血膽紅素下降,黃疸逐漸消退,療效滿意??傊耗懼愿鼓ぱ资巧僖娂膊?,由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足且與相似癥狀的疾病不易鑒別,早期診斷較困難。不論內(nèi)科醫(yī)師還是外科醫(yī)師都應(yīng)對(duì)本病提高認(rèn)識(shí),早期診斷。
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