2015年6月26日，數(shù)位專(zhuān)家在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議上就卒中患者危險(xiǎn)因素管理做了精彩報(bào)告，著重介紹了糖尿病、糖代謝異常及降糖藥物在卒中治療方面的研究進(jìn)展。

    腦血管病血糖控制研究進(jìn)展

    講者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  王擁軍研究顯示， 1900年——1996年間美國(guó)人群卒中死亡率呈下降趨勢(shì)。2007年中國(guó)心血管病報(bào)告覆蓋了137家醫(yī)院及22490例患者，結(jié)果顯示國(guó)內(nèi)患者的卒中死亡率不斷上升，糖尿病與3至6個(gè)月內(nèi)死亡或致殘及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)?？梢?jiàn)糖尿病是中國(guó)缺血性卒中***的預(yù)后決定因素。

    CNSR研究分析了臨床各種干預(yù)措施對(duì)患者發(fā)病12個(gè)月的結(jié)局影響發(fā)現(xiàn)，降糖治療可使1年復(fù)發(fā)率減少30%,死亡率降低57%,使致殘率減少40%.因此在卒中患者急性期發(fā)現(xiàn)糖尿病后予以積極控制血糖對(duì)改善患者死亡、致殘及復(fù)發(fā)有著重要意義。

    糖代謝異常

    糖尿病前期時(shí)患者血糖調(diào)節(jié)已經(jīng)受損，包括空腹血糖受損（IFG）和葡萄糖耐量減退（IGT），統(tǒng)稱(chēng)為糖代謝異常，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)的糖尿病患者會(huì)繼續(xù)增加。ACROSS研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者中68.7%存在著不同類(lèi)型的糖代謝異常，只有31.3%糖代謝正常；不同病因分型中，動(dòng)脈粥樣硬化性患者中73.4%存在糖代謝異常，心源性疾病與小血管閉塞患者中各有72%與70%存在血糖異常，所以不同指南標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注的血糖異常范圍各不相同。研究顯示糖耐量受損與糖尿病對(duì)卒中患者3個(gè)月相關(guān)性死亡及卒中復(fù)發(fā)的影響相似，糖調(diào)節(jié)異常對(duì)卒中患者1年死亡、致殘及卒中復(fù)發(fā)的影響程度低于糖尿病，但高于正常糖代謝。因此卒中治療領(lǐng)域?qū)ρ钱惓５年P(guān)注范圍應(yīng)從糖尿病擴(kuò)大到糖代謝異常。

    卒中患者的血糖篩查

    AHA/ASA葡萄糖疾病管理指南指出，TIA和缺血性卒中患者應(yīng)盡可能用空腹血糖、HbA1c和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病。篩查時(shí)間應(yīng)該根據(jù)臨床判斷，急性期一般會(huì)一過(guò)性干擾血糖的測(cè)定。一般來(lái)說(shuō)發(fā)病后急性期HbA1c比其他篩查試驗(yàn)更為準(zhǔn)確。2014年中國(guó)卒中指南也已開(kāi)始重視糖代謝異常在卒中管理中的影響。

    此外，王教授還提及了藥物蛋白組研究，他指出糖化血清白蛋白（GA）是輕型卒中和TIA患者抗栓治療的重要標(biāo)記物，對(duì)TIA患者使用雙抗還是單抗的抗血小板治療具有重要的臨床意義和衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)價(jià)值。

    從大型RCT看降糖藥物對(duì)大血管病變的影響

    講者：中國(guó)人民**總醫(yī)院內(nèi)分泌科  母義明心血管安全性是降糖藥物的必要評(píng)價(jià)指標(biāo)

    大慶IGT和糖尿病研究顯示，糖尿病大大增加中國(guó)成人死亡風(fēng)險(xiǎn)，且近半數(shù)CVD死亡是由卒中所致。UKPDS研究表明，降糖治療能夠減少糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而ACCORD研究則顯示強(qiáng)化降糖明顯增加患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，LOOK AHEAD研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)心血管復(fù)合死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和心絞痛入院等終點(diǎn)事件無(wú)明顯影響。

    DREAM、RECODE及ACCORD等研究顯示，TZD類(lèi)藥物增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，具有潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)，這引發(fā)了人們對(duì)降糖藥物安全性的思考。2008年，F(xiàn)DA修訂新型降糖藥的批準(zhǔn)程序，提出了降糖新藥與心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指導(dǎo)原則，以加強(qiáng)對(duì)降糖藥物心血管安全性的監(jiān)測(cè)。

    不同降糖藥物的心血管風(fēng)險(xiǎn)不同

    對(duì)115項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，磺脲類(lèi)藥物顯著增加患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)22%.TZD類(lèi)藥物顯著增加患者心衰風(fēng)險(xiǎn)。NAVIGATOR研究表明那格列奈對(duì)IGT人群心血管事件無(wú)明顯影響，ELIXA研究發(fā)現(xiàn)利西拉來(lái)不增加2型糖尿病合并ACS患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。SAVOR-TIMI 53與EXAMINE研究顯示，沙格列汀不增加MACE事件風(fēng)險(xiǎn)，卻顯著增加患者心衰入院風(fēng)險(xiǎn)；阿格列汀不增加MACE風(fēng)險(xiǎn)，但患者心衰入院風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑有升高趨勢(shì)，對(duì)SAVOR與EXAMINE研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，這兩種DPP-4抑制劑增加糖尿病患者心衰風(fēng)險(xiǎn)25%,僅次于TZD類(lèi)藥物。

    2013ESC/EASD指南指出，具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥目前僅有阿卡波糖和二甲雙胍。UKPDS研究顯示二甲雙胍降低超重患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，但其結(jié)論存在局限性。STOP-NIDDM研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖降低IGT患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)與T2DM患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

    阿卡波糖改善心血管預(yù)后的可能機(jī)制：①降低餐后高血糖、改善血糖波動(dòng)，減少低血糖；②降低血壓，調(diào)節(jié)血脂異常；③阻斷血小板活化途徑；④減少氧化應(yīng)激；⑤改善血管內(nèi)皮功能；⑥延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚。