作者：張萍 孫國偉（北京大學人民醫(yī)院）

    資料顯示20%——30%的暈厥患者不能確診引發(fā)的病因，進而得不到相對有效的治療，這一嚴峻事實激發(fā)了很多暈厥原因新的檢測方法的探討和研究。新近提出與應用的腺苷或三磷酸腺苷（ATP）試驗是鑒別暈厥原因的一項新方法。腺苷試驗陽性的暈厥患者具有特定的臨床意義，目前，已將這類暈厥命名為“腺苷敏感性暈厥（adenosine-sensitive syncope）”.本文對此做簡要介紹。

    一、腺苷敏感性暈厥的定義

    暈厥患者經(jīng)過詳盡的臨床和各項檢查，常見的暈厥原因均為陰性，但對腺苷或ATP試驗有陽性反應的暈厥稱為腺苷感性暈厥。

    腺苷敏感性暈厥臨床并非少見，發(fā)生率約占血管迷走性暈厥的1/4,占暈厥患者總數(shù)的3%;約占原因不明暈厥的28%——41%.

    二、腺苷試驗

    導致腺苷敏感性暈厥患者意識喪失的主要原因是間歇性房室阻滯，因患者的間歇性房室阻滯具有隱匿性和間歇性的特點，兩次發(fā)作的間期可以相隔很長，發(fā)作呈短暫性，因此就診時不易被檢測暈厥的常規(guī)試驗（如直立傾斜試驗等）誘發(fā)，最終成為“原因不明性暈厥”.近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腺苷試驗有助于誘發(fā)患者的這種間歇性房室阻滯，進而確定病因。

    腺苷敏感性試驗最早由Flammang提出，試驗時將20mg的ATP溶解于10ml生理鹽水中，在3s內(nèi)彈丸式推注完畢，推注后致心動過緩最強的作用發(fā)生在給藥后10——20s,并能持續(xù)20s左右，隨后可能發(fā)生反射性心動過速，低血壓多在心動過緩出現(xiàn)后很快發(fā)生并很快消失。ATP和腺苷具有相似的體內(nèi)效應，而腺苷在室溫下更穩(wěn)定，故腺苷可替代ATP進行腺苷試驗。

    腺苷試驗的陽性標準：①給藥后出現(xiàn)>6s的心室停搏；②因房室阻滯或竇房阻滯導致>10s的長間歇（圖1）。

    三、腺苷敏感性暈厥的發(fā)生機制

    腺苷敏感性暈厥患者意識喪失的直接原因和機制是間歇性房室阻滯或竇房阻滯導致的長時間的心臟停搏。

    生理狀態(tài)下，內(nèi)源性ATP從心肌中釋放，并快速代謝為腺苷，作用到嘌呤受體上，能產(chǎn)生類迷走神經(jīng)的作用。正常人體內(nèi)有一定水平的ATP或腺苷存在，正常人不會產(chǎn)生明顯的心臟抑制作用，而有些人卻存在體內(nèi)ATP或腺苷水平輕度或明顯升高而導致嚴重的心臟抑制性表現(xiàn)。Brignole認為這些人對腺苷作用超敏感的機制可能是：①腺苷受體數(shù)量增加；②受體的耦聯(lián)效應增加；③腺苷敏感性鉀通道增加；④腺苷的釋放增加而降解減少。因此這些患者對體內(nèi)ATP或腺苷更加敏感。

    目前資料表明：在不明原因暈厥的患者中，直立傾斜試驗陽性的患者在試驗中體內(nèi)內(nèi)源性腺苷水平可明顯升高，其可發(fā)生明顯的心臟抑制；而直立傾斜試驗陰性的患者機體內(nèi)腺苷的水平無明顯升高，當給予外源性ATP或腺苷時，有部分患者則出現(xiàn)明顯的心臟抑制性表現(xiàn)，產(chǎn)生較長時間的房室阻滯或心臟停搏，這些患者屬于腺苷敏感性暈厥。因此，腺苷敏感性試驗適用于直立傾斜試驗陰性的暈厥患者。

    四、腺苷敏感性暈厥患者的臨床特點

    腺苷敏感性暈厥與直立傾斜試驗陽性暈厥的患者臨床過程并不相同，與后者相比，腺苷敏感性暈厥的患者有以下特點：

    （1）發(fā)病年齡高：腺苷敏感性暈厥的患者多為中老年，偶見于較年輕的患者；相反，直立傾斜試驗陽性者可見于各年齡段，典型患者群為青少年。

    （2）女性多見：腺苷敏感性暈厥患者中女性占多數(shù)，原因不清。

    （3）突發(fā)性：腺苷敏感性暈厥的發(fā)作無先兆癥狀，患者不能預測而突然發(fā)生，常沒有預警性臨床癥狀，意識喪失發(fā)生后可導致突然摔倒及意外事件發(fā)生。而直立傾斜試驗陽性的暈厥患者在發(fā)作前常有暈厥前兆，如心悸、頭暈、黑朦、冷汗等。

    （4）無明確暈厥的誘因：腺苷敏感性暈厥的發(fā)作與血管迷走性暈厥或**性暈厥的發(fā)作不同，無明確觸發(fā)因素，有些患者甚至在安靜或臥位時發(fā)作。但直立傾斜試驗陽性的患者常在突然直立時反復發(fā)作。

    （5）腺苷敏感性暈厥發(fā)作時多因房室阻滯誘發(fā)患者的阿斯綜合征。

    而不明原因暈厥的患者中，一部分患者直立傾斜試驗和ATP試驗均為陽性，這類患者的臨床表現(xiàn)常介于兩者之間，暈厥的發(fā)生機制更為復雜。

    五、腺苷敏感性暈厥患者的治療

    茶堿是一種特異性腺苷受體拮抗劑，小樣本研究證實其可降低腺苷敏感性暈厥的再發(fā)率，但尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)。

    1999年，F(xiàn)lammang的研究顯示腺苷敏感性暈厥患者可進行起搏治療，在這組資料中入選的20例患者隨機分為起搏治療組和觀察組，平均隨訪了52個月，起搏治療組無再發(fā)暈厥，而非起搏器治療組有6例暈厥發(fā)生（P<0.02）。該研究顯示腺苷試驗陽性（心臟停搏>10s）的暈厥患者接受雙腔起搏器治療后復發(fā)率明顯下降。腺苷敏感性暈厥患者是一組較高危的心臟抑制型患者。但是，迄今為止，還沒有設(shè)計完善的隨機研究確定腺苷試驗陽性患者起搏治療的有效性。鑒于上述情況，2007年歐洲心臟病學會頒布的心臟起搏及CRT治療指南中提出了腺苷敏感性暈厥的起搏治療這一理念，但因缺乏更加有說服力的循證醫(yī)學證據(jù)，沒有制定確切的起搏器植入適應癥的級別。

    腺苷敏感性暈厥具有發(fā)病年齡高、女性多發(fā)、暈厥缺乏預警性癥狀、ATP試驗陽性等特征，是一種可***診斷的暈厥性疾病。這一概念的提出，提高了對不明原因暈厥患者的進一步認識，增加了有效的暈厥治療手段。但有關(guān)腺苷敏感性暈厥的評價和治療尚有待于更加深入的研究。