醫(yī)生診斷差點(diǎn)被教科書(shū)坑了？萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到，結(jié)果會(huì)是這樣！
2022-10-26 19:03
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 教科書(shū)上寫(xiě)的都是經(jīng)典癥狀，或者是大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)的情況。
凌晨四點(diǎn)多鐘，透過(guò)急診搶救室巨大的落地窗剛剛可以看見(jiàn)魚(yú)肚白。忙碌了一整夜的我，也才瞇上眼睛準(zhǔn)備休息一會(huì)。卻又有人敲響了急診室的大門(mén)，來(lái)了一對(duì)前來(lái)看病的父女。病人是一位不到七十歲的老年男性患者，穿著拖鞋、頭發(fā)花白、皮膚松弛，女兒看上去年齡在四十歲左右的樣子。
父女兩人前后走進(jìn)了急診室，卻沒(méi)有人主動(dòng)開(kāi)口說(shuō)話(huà)。
“怎么了？”我詢(xún)問(wèn)了身穿黑色上衣的女子。她卻沒(méi)有正面回答我，甚至沒(méi)有看我一眼，只顧自己低著頭翻著包里的東西：“沒(méi)什么，都是老病號(hào)，你看就知道了?！?/span>這位病人我一點(diǎn)印象也沒(méi)有，就連名字也沒(méi)有一絲熟悉的感覺(jué)，會(huì)是老病號(hào)？
“有什么不舒服你說(shuō)呀，病人太多，我也記不清誰(shuí)是誰(shuí)?！蔽乙贿吺疽饫先俗乱贿呄蚺釉?xún)問(wèn)道。只見(jiàn)女子拿出了一堆檢查資料和出院小結(jié)遞給了我，然后又說(shuō)：“XXX、XXX、XX、XXX都給他看過(guò)，都告訴他不要停藥，他非要不聽(tīng).....”女子一口氣說(shuō)出了許多醫(yī)院里的醫(yī)生姓名，看來(lái)她確實(shí)長(zhǎng)期在醫(yī)院里出沒(méi)，否則又怎么可能記住這么多同事的姓名呢。我又翻看了一遍老人以前的資料，得知這位病人常年患有高血壓病、心房顫動(dòng)、五年前因?yàn)榧毙孕募」Ｋ婪胚^(guò)兩枚心臟支架，平日里沒(méi)有按照醫(yī)囑正規(guī)用藥。
女子似乎有些不耐煩對(duì)坐在我面前的老人說(shuō)：“醫(yī)生問(wèn)你話(huà)呢，你說(shuō)呀！”
但是，老人卻并沒(méi)有說(shuō)話(huà)，看上去有些精神萎靡。
或許是老人還沒(méi)有來(lái)得及說(shuō)話(huà)，已經(jīng)有些等不及的女兒便替老人說(shuō)了：“他每次發(fā)病都是這樣，吐了很多，全身腰酸背痛，一直喊著心里不舒服?！?/span>只見(jiàn)老人用手拍了拍大腿，然后又摸了摸自己的脖子，有氣無(wú)力的說(shuō)：“我全身都酸痛，吐了好幾天，心里不舒服。”
“頭痛頭暈嗎？”畢竟很多頸椎病、腦卒中病人也會(huì)嘔吐不止。“肯定是心臟病犯了，上次也是這樣！”這是病人女兒的判斷。
但我卻有著自己的想法：病人的主要癥狀是嘔吐、全身肌肉酸痛，所謂心里不舒服準(zhǔn)確的說(shuō)也只是劍突下不舒服，并沒(méi)有明顯胸悶胸痛，況且病人幾天來(lái)并未測(cè)量體溫，所以有無(wú)發(fā)熱也不得而知。那么，病人的癥狀能不能用胃腸炎發(fā)熱來(lái)解釋呢？“醫(yī)生，你就給他全面查一查吧，免得他不放心?！辈∪伺畠貉a(bǔ)充了自己的要求。“全身肌肉酸痛有很多原因，比如各種原因?qū)е掳l(fā)熱，吃了某些食物、藥物后導(dǎo)致橫紋肌溶解，過(guò)度勞累等等。我還沒(méi)有聽(tīng)過(guò)心臟病會(huì)導(dǎo)致全身肌肉酸痛的呢，不過(guò)檢查一些也可以，畢竟年紀(jì)大了，又放過(guò)心臟支架?！?br style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;" />
雖然此時(shí)我更加傾向于病人只是急性胃炎或急性胃腸炎導(dǎo)致了嘔吐發(fā)熱肌肉酸痛，但同樣不能忽視某些心臟疾病。
我不止一次提及過(guò)：如果病人，尤其是老年病人，當(dāng)他們說(shuō)自己胃不舒服的時(shí)候一定要考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病；如果他們說(shuō)自己心臟不舒服的話(huà)，也一定要考慮到消化系統(tǒng)疾病的可能。因?yàn)榧痹\室原本便有心電圖機(jī)，所以我第一時(shí)間為老人做了一份十八導(dǎo)心電圖，結(jié)果除了房顫之外并沒(méi)有明顯異常。
不僅如此，而且病人的血壓、血糖、呼吸、脈搏均在正常范圍之內(nèi)。這些結(jié)果更加堅(jiān)定了我對(duì)病人的判斷，只是消化道疾病引起嘔吐、發(fā)熱后全身肌肉酸痛......做心電圖的時(shí)候，女兒還在喋喋不休：“心臟已經(jīng)放了支架，每天都還要去麻將檔打牌，你不抽煙，抽了二手煙不是一樣的嘛，你也不擔(dān)心激動(dòng)后又發(fā)心臟?。 ?/span>躺在病床上的老人，面對(duì)女兒的怒火就像一個(gè)犯了錯(cuò)誤的小孩子一樣。
“是的呀，心臟不好的人，不要去麻將檔！”我打斷了病人女兒的話(huà)。
既然如此，我便讓患者去完善一些常規(guī)化驗(yàn)。
看上去這就是一個(gè)最普通不過(guò)的病人，甚至我同病人及家屬之間的對(duì)話(huà)也并沒(méi)有特殊。
但是，就在這輕描淡寫(xiě)之間，死神正在醞釀著收割病人的性命。
做完心電圖后，老人翻身下床準(zhǔn)備前去完善一些抽血化驗(yàn)項(xiàng)目。
老人和女兒先后走了出去，但身后的我卻突然發(fā)覺(jué)一絲異常，又或者心中突然出現(xiàn)一絲不安。
“等一下，還是把頭顱CT也做一下吧？”我又將父女兩人喊了回來(lái)。為什么又突然讓這位已經(jīng)嘔吐、肌肉酸痛近三天卻沒(méi)有頭痛頭暈的老人去做頭顱CT，除了心中的不安之外，便是我發(fā)現(xiàn)肌力、肌張力正常的老人似乎有些步態(tài)異常。
如果非要說(shuō)是何種類(lèi)型步態(tài)異常，我卻又說(shuō)不上來(lái)了，只是隱隱覺(jué)得沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。小心總是沒(méi)有錯(cuò)的，更何況老人原本便患有高血壓和心房顫動(dòng)。
父女兩人也沒(méi)有異議，痛快的答應(yīng)了我臨時(shí)的決定。
而正是這最后的決定，起到了至關(guān)重要的作用。
因?yàn)?/span>頭顱CT發(fā)現(xiàn)，老人存在著蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是一種會(huì)危及生命的顱內(nèi)出血性疾病。看見(jiàn)這個(gè)結(jié)果，我被嚇了一跳，甚至要后背發(fā)涼，自己差一點(diǎn)跳了火坑，甚至差一點(diǎn)會(huì)因?yàn)檎`診而影響患者的生命健康。但是，病人明明存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，卻為什么沒(méi)有頭痛，最起碼在就診期間病人和家屬提供了否定的答案？
教科書(shū)上不是說(shuō)，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)于中青年，且病人會(huì)有典型劇烈的頭痛，并將之描繪成“一生之中最劇烈的頭痛”？
不錯(cuò)，教科書(shū)上是這樣的說(shuō)的。
事實(shí)上教科書(shū)上說(shuō)不僅的沒(méi)錯(cuò)，而且教科書(shū)上沒(méi)有一個(gè)字是多余的。
只不過(guò)有時(shí)候我們自己思維固定，邏輯死板罷了，教科書(shū)上寫(xiě)的都是經(jīng)典癥狀，或者是大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)的情況，還有那些不典型的癥狀是需要我們自己去總結(jié)發(fā)現(xiàn)的。我們只記住了教科書(shū)上經(jīng)典的話(huà)，卻自動(dòng)過(guò)濾掉了教科書(shū)里補(bǔ)充的那些文字。
比如我自己在接診這位病人時(shí)，并不是沒(méi)有考慮到腦梗塞、腦栓塞、腦出血等情況，只是我的腦海中閃現(xiàn)而過(guò)的是“頭痛”和或“一生之中最劇烈的頭痛”。
當(dāng)病人和家屬提供了否定的答案之后，我便自動(dòng)將蛛網(wǎng)膜下腔出血這種可能過(guò)濾掉了。所以說(shuō)，坑人的不是教科書(shū)，而是我們學(xué)藝不精的我們自己！事實(shí)上，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人來(lái)說(shuō)，頭痛確實(shí)是最常見(jiàn)最明顯的癥狀，突然發(fā)作是一個(gè)關(guān)鍵性特征，多為單側(cè)性，伴有惡心嘔吐，意識(shí)障礙、后頸僵硬、偶有發(fā)熱及心律不齊。（《內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)，第五版）實(shí)際工作中多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì)出現(xiàn)以上癥狀，但也有一部分輕型患者僅有后枕疼痛或上頸部疼痛。以這位凌晨四點(diǎn)鐘來(lái)到急診室的老年男性病人為例，病人自己描述的主要癥狀便是嘔吐、全身肌肉酸痛。
事實(shí)上，發(fā)病已經(jīng)接近三天的病人并沒(méi)有典型的噴射性嘔吐，雖然沒(méi)有頭痛卻始終提及了自己的后頸部疼痛。
只不過(guò)是因?yàn)槲以谝唤釉\的時(shí)候便被自己和家屬先入為主誤導(dǎo)了：家屬提供了和上次心臟病發(fā)作時(shí)癥狀一樣的干擾信息；我自己先入為主了消化道癥狀發(fā)熱肌肉酸痛的陷阱和“一生之中最劇烈的頭痛”這個(gè)習(xí)慣性思維。
幸運(yùn)的是，我誤打誤撞的及時(shí)作出了準(zhǔn)確的判斷。
這也是我今天為什么要同大家分享這個(gè)真實(shí)的病例，因?yàn)槲易罱鼛兹沼钟鲆?jiàn)了幾乎一模一樣的情況。
由此可見(jiàn)，大家也完全有可能會(huì)遇見(jiàn)類(lèi)似的病人。現(xiàn)在回過(guò)頭來(lái)想，簡(jiǎn)直細(xì)思極恐：一位精神萎靡的老年病人，反復(fù)嘔吐三天，又不停摸著自己酸痛的脖子，你要怎么考慮？所以，最后再三提醒大家一句：無(wú)論是什么樣的病人如果突然發(fā)生劇烈頭痛，都要考慮到包括蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的顱內(nèi)疾病，但是我們同樣要謹(jǐn)記少數(shù)輕癥蛛網(wǎng)膜下腔出血可以只有后枕疼痛或頸部疼痛。病人可能會(huì)描述不清，家屬也可能會(huì)提供干擾信息，我們自己也可能會(huì)想當(dāng)然，但面對(duì)這樣的病人，我們應(yīng)該反復(fù)問(wèn)自己：“會(huì)是這么簡(jiǎn)單嗎？”希望這個(gè)病例能引起大家的重視，能給大家提供一點(diǎn)幫助。版權(quán)歸原作所有，轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系原出處
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