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氣管鏡檢查中,醫(yī)源性出血的危險因素、預(yù)防措施及處理

2022-04-26 15:43 閱讀:5954 來源:中國呼吸治療 作者:愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 在支氣管鏡檢查期間,嚴重的醫(yī)源性出血較為罕見,多數(shù)出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會發(fā)生危及生命的出血。術(shù)前需充分評估適應(yīng)證及危險因素,術(shù)中出血應(yīng)積極按照程序止血。
在支氣管鏡檢查期間,嚴重的醫(yī)源性出血較為罕見,多數(shù)出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會發(fā)生危及生命的出血。術(shù)前需充分評估適應(yīng)證及危險因素,術(shù)中出血應(yīng)積極按照程序止血。


概述  

支氣管鏡是肺部疾病診療過程中不可或缺的技術(shù)之一。其中醫(yī)源性出血是最常見也是最為棘手的并發(fā)癥,盡管這一并發(fā)癥可能危及生命,但國際上主要的胸科協(xié)會對于醫(yī)源性出血的處理指南提供的建議很少。


本綜述的目的是提供一個簡明的出血發(fā)生率、嚴重程度和危險因素的概述,以提供合理的預(yù)防措施的建議,并在出血情況下給出一定的止血措施。    


發(fā)生率  

支氣管鏡檢查期間出血發(fā)生率為0.26%~5%,這取決于患者人群和實施的手術(shù)、采樣組織相關(guān)。大出血率極其罕見,且主要由治療性而非診斷性支氣管鏡檢查引起(發(fā)生率分別為0.059% vs. 0.031%和0.012% vs. 0.003%)。雖然活檢相關(guān)的大出血和死亡發(fā)生率并不高,但幾乎所有的呼吸內(nèi)鏡檢查中心,特別是年檢查量較高的醫(yī)療中心,在臨床實踐中多少會遇到近乎致命或致命的出血。    


嚴重程度  


出血的嚴重程度可根據(jù)出血流量或為控制出血而采取的干預(yù)措施來確定。后者受測量變異性和支氣管分泌物、血液稀釋的影響較小,因此更適合描述臨床相關(guān)出血。   


無出血或微量出血:術(shù)中出血能自行停止。    


少量出血:需要預(yù)冷生理鹽水或腎上腺素止血。    


中等量出血:需要球囊堵塞或氬等離子體凝血(APC)止血。    


嚴重出血:因出血導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)低氧飽和度。    


危險因素  支氣管鏡檢查期間出血的危險因素分為手術(shù)相關(guān)、患者相關(guān)、藥物危險因素和與取樣組織危險因素。   

   

患者相關(guān)危險因素   


肺惡性腫瘤患者:腫瘤組織血供豐富、組織壞死容易合并炎癥相關(guān)。    


尿毒癥患者:尿毒癥會影響血小板功能,延長止血時間。關(guān)于支氣管鏡在尿毒癥患者中的應(yīng)用安全性的數(shù)據(jù)非常缺乏。


最近的一項回顧性研究中,沒有記錄到尿毒癥患者支氣管鏡檢查出血風(fēng)險的增加。但有一些學(xué)者建議慢性血液透析患者在術(shù)前完成靜脈血液透析和預(yù)防性應(yīng)用特立加壓素。    


肝衰竭患者:因其可導(dǎo)致凝血異常(凝血酶時間延長和血小板減少)。對于懷疑或有證據(jù)表明患有肝病,建議在支氣管鏡檢查前進行凝血檢查并優(yōu)化凝血狀態(tài)。    


肺動脈高壓患者:目前建議肺動脈壓(PAP)升高患者謹慎行支氣管肺活檢(TBLB)。此外,一項調(diào)查報告認為平均PAP(mPAP)大于50 mmHg對TBLB是不安全的。   


操作相關(guān)危險因素    

    

根據(jù)現(xiàn)有文獻,上圖總結(jié)了不同的操作的風(fēng)險程度。單純支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗被認為是非常無創(chuàng)傷的,報道認為是安全的,即使在嚴重血小板減少的患者中通過經(jīng)鼻途徑氣管鏡檢查。然而,許多權(quán)威人士建議在血小板減少的患者中經(jīng)口進行支氣管鏡檢查。  


支氣管超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針穿刺(EBUS-TBNA)是一種非常安全的手術(shù),1317例接受手術(shù)的患者中僅有3例發(fā)生出血。在同一研究中,EBUS-TBNA對服用氯吡格雷的患者甚至可能是安全的。周圍病變或肺實質(zhì)TBLB活檢出血風(fēng)險較上述檢查風(fēng)險明顯升高。肺實質(zhì)冷凍活檢后出血的風(fēng)險最高,最近被認為是一種對間質(zhì)性肺疾病具有更高診斷性能的技術(shù)。這種技術(shù)允許比傳統(tǒng)TBLB更大的活檢,代價是出血風(fēng)險升高,建議在活檢時預(yù)防性使用填塞球囊。    

取樣組織相關(guān)危險因素 

 

樣本組織的血管化是出血的重要危險因素之一。血管增生的炎癥組織、腫瘤或轉(zhuǎn)移的活檢出血率升高。一些文獻已經(jīng)報道了腎癌或甲狀腺癌的支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移、淀粉樣變也更容易發(fā)生大出血。此外,與嚴重出血高風(fēng)險相關(guān)的情況是存在血管異常的。支氣管黏膜下層增生性發(fā)育不良動脈可表現(xiàn)為無脈動的支氣管內(nèi)病變。

        

預(yù)防措施   

一般預(yù)防性措施包括:術(shù)前詳細了解患者病史、用藥史、外傷出血史、體格檢查、心肺功能、相關(guān)實驗室化驗及影像學(xué)檢查,并作充分評估。對于擬行EBB、TBLB和TBNA者,如靜脈使用普通肝素作為預(yù)防或者治療的患者,術(shù)前建議停用6 h;使用低分子肝素預(yù)防和治療者分別停用10~12 h和24 h;而使用磺達肝癸鈉抗凝者建議停用36~42 h,口服華法林者建議停用5 d;服用氯吡格雷者則建議停用5~7 d,服用直接凝血酶抑制劑和Xa因子抑制劑者,如達比加群或利伐沙班等,建議術(shù)前停用2~3 d,服用阿司匹林者可不停用。   


搶救設(shè)備準(zhǔn)備:呼吸內(nèi)鏡室除需備常規(guī)使用的止血藥物,如腎上腺素、血管加壓素等藥物之外,還需配置可進行腔內(nèi)壓迫止血的球囊以及相應(yīng)的導(dǎo)引鋼絲,氣管插管所需的開口器、喉鏡、多種規(guī)格的氣管導(dǎo)管,人工球囊或呼吸機等。   


藥物相關(guān)危險因素        



預(yù)防性用藥  


臨床實踐中,在呼吸道中預(yù)防性滴注血管收縮劑,如腎上腺素、血管加壓素可能起到預(yù)防或減少術(shù)中出血的作用,然而,該措施缺少研究支持。對于鏡下出血風(fēng)險極大的介入操作,英國胸科協(xié)會(BTS)建議可考慮預(yù)防性滴注腎上腺素,但可增加不良心血管事件的發(fā)生。有研究指出使用低至100 μg腎上腺素靜脈即可能誘發(fā)心血管事件。


對于無論是氣道內(nèi)病變,還是周圍肺損傷、彌漫性實質(zhì)病變進行的介入操作所誘發(fā)的出血,預(yù)防性氣道內(nèi)滴注血管收縮劑均缺乏循證依據(jù)支持。因而,此舉在臨床中并未被廣泛采用。事實上,采用藥物預(yù)防經(jīng)支氣管鏡介入操作相關(guān)的出血,尚需深入研究。   


止血措施

一般止血措施:在臨床上絕大部分經(jīng)支氣管鏡診療操作誘發(fā)的出血是少量或者微量出血,往往能自行止血。止血時間界值定義為2 min,>2 min尚不能自行止血者認為需要采取進一步止血措施。如遇到氣道內(nèi)中、大量出血,在未建立人工氣道前,保持氣道通暢十分關(guān)鍵;調(diào)整患者體位至出血側(cè)側(cè)臥位,提高吸入氧濃度,在支氣管鏡引導(dǎo)下盡快建立人工氣道,開通靜脈通路。   


藥物止血:以下幾類藥物目前在臨床中應(yīng)用較普遍。    


(1)4℃生理鹽水:機制源于冷誘導(dǎo)血管收縮的原理,預(yù)冷生理鹽水灌注通常是面臨腔內(nèi)出血時首先采取的措施。腔內(nèi)滴注一定量的生理鹽水除有助于止血外,還能起到?jīng)_洗作用,恢復(fù)視野清晰。一般每次滴注 5~10 ml,且能反復(fù)多次使用, 但僅限于微量或少量出血的處理。    


(2)血管收縮劑:


腎上腺素,推薦按照 1∶1000 配成腎上腺素生理鹽水溶液,即2 mg腎上腺素溶于20 ml生理鹽水;也有使用濃度更小的 配比(1∶1000~1∶20000),用于局部腔內(nèi)注射,通過收縮血管而起到止血作用;


去甲腎上腺素,收縮外周血管的強度大于腎上腺素,一般按照1∶10000配成去甲腎上腺素生理鹽水溶液局部腔內(nèi)注射使用;


垂體后葉素,目前認為血管收縮劑止血效果明顯優(yōu)于預(yù)冷生理鹽水,但其存在明顯的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),限制了其反復(fù)和大劑量使用。    


(3)凝血酶類藥物:


凝血酶,一般配成50~2000 U/ml凝血酶稀釋液,需要直接接觸創(chuàng)面使用,止血強度與腎上腺素接近;


蛇毒血凝酶,配制成1~2 KU,可局部應(yīng)用,也可靜脈注射、肌內(nèi)注射或皮下注射。     

 


(4)其他止血措施   


對于葉段支氣管出血,可采用支氣管鏡楔入末端填塞壓迫止血。腔內(nèi)球囊填塞壓迫止血往往能取得快速的止血效果,球囊的壓力一般以1~2個大氣壓為宜。


APC是一種非接觸式熱消融技術(shù),利用氬氣產(chǎn)生熱量達到止血目的。熱能傳遞的穿透深度為2~3 mm,凝固和破壞組織。此外,還可通過支氣管動脈栓塞、外科手術(shù)止血。    


總結(jié)  

在支氣管鏡檢查期間,嚴重的醫(yī)源性出血較為罕見,多數(shù)出血通常是自限性的。在TBLB或冷凍的TBLB后可能會發(fā)生危及生命的出血。術(shù)前需充分評估適應(yīng)證及危險因素,術(shù)中出血應(yīng)積極按照程序止血。


來源 | 中國呼吸治療

作者 | 朱超平

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