日前，學(xué)生前來咨詢論文開題事宜，我給了她們一道題：請(qǐng)結(jié)合最近***關(guān)于城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)意見，整理一下你們對(duì)“藥占比”的認(rèn)識(shí)，寫一篇論述文或以此作為論文的方向。以下是她們眼中的“藥占比”,畢竟她們閱歷尚淺，沒有醫(yī)院的經(jīng)歷，能夠?qū)懗鏊齻兊睦硇哉J(rèn)識(shí)，難能可貴。

    “藥占比”這個(gè)問題看似很簡(jiǎn)單，也許在國外根本不作為**管控的指標(biāo)。但是，一旦成為管控的指標(biāo)，說明問題很嚴(yán)重！它，不僅僅是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，更是反映出整個(gè)系統(tǒng)的漏洞。若說“以藥補(bǔ)醫(yī)”是中國醫(yī)療體制的短板之一，那么，“藥占比”應(yīng)該是長板上的“空洞”.這個(gè)長板就是醫(yī)院一直在追求的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，這個(gè)“洞”的位置受到政策的影響，可深可淺，可大可小，可控性很強(qiáng)。

    大凡一個(gè)醫(yī)生看病治療，對(duì)癥是第一原則，不應(yīng)該受其他政治、經(jīng)濟(jì)和人文因素影響。如果要考慮第二因素的話，當(dāng)然就是病人能否承當(dāng)。當(dāng)年的白求恩大夫提出“最需要醫(yī)療的人，正是出不起醫(yī)療費(fèi)的人，這些人往往等到病得積重難返的時(shí)候才來看??！”這是**和社會(huì)要考慮的醫(yī)療保障問題。為什么在中國的醫(yī)療體制上要把降低“藥占比”提出來呢？單純的“藥占比”下降有意義么？作為政策制定者必須思考！

    為逐步緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，近年來，*****一直鼎力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，各地衛(wèi)生主管部門也在積極實(shí)踐，探索改革新路子、新舉措。其中首當(dāng)其沖的就是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，壓縮藥品費(fèi)用的不合理增長空間，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。日前***辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，力爭(zhēng)到2017年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。

    “藥占比”是當(dāng)下醫(yī)改中的熱門詞匯，各地衛(wèi)生行政部門把藥占比作為考核醫(yī)院的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而“藥占比”作為一個(gè)管理概念，也是衡量醫(yī)院綜合管理水平的核心要素。所謂“藥占比”是指藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，其計(jì)算方法為：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=藥品收入/（醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入）。提出控制藥占比的方法作為解決群眾藥品費(fèi)用偏高問題的一個(gè)嘗試，不可否認(rèn)其初衷是好的，但其在基層執(zhí)行的效果如何？

    自實(shí)施藥占比指標(biāo)控制以來，經(jīng)常有醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比下降的報(bào)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交流幾乎必談藥占比。據(jù)筆者調(diào)查，襄陽市兩家三級(jí)綜合醫(yī)院的藥占比實(shí)際為38.4%和36.2%,一家三級(jí)中醫(yī)院為38.4%,包括本院在內(nèi)的三家二級(jí)綜合醫(yī)院分別為35%、31%和21%,從以上數(shù)據(jù)大致可以了解到，各地在推行藥占比控制方面采取了相當(dāng)嚴(yán)格的措施，達(dá)標(biāo)率也喜人，甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)上遠(yuǎn)低于《意見》中的指標(biāo)。但更多的調(diào)查顯示，百姓對(duì)此并不買帳，因?yàn)閷?shí)際上百姓看病貴的問題仍然未能得到有效解決。相反，藥占比指標(biāo)的弊端正逐步暴露出來，甚至演化為另一個(gè)極端。

    其實(shí)，醫(yī)院要控制藥占比一點(diǎn)都不困難。比如多開一些檢查，像神經(jīng)外科病人會(huì)做CT,核磁共振等一系列檢查，這些檢查費(fèi)用都相對(duì)比較高，無形中就降低了藥占比。藥占比管制可能產(chǎn)生檢查需求誘導(dǎo)，與管制前相比，患者檢查數(shù)量及檢查支出都增加，并且檢查需求誘導(dǎo)將隨著管制強(qiáng)度的增大（即管制所要求的藥占比變小）而增加。或者，為使藥占比達(dá)標(biāo)，醫(yī)生可以通過開“小處方”來實(shí)現(xiàn)，鼓勵(lì)患者自備藥物、憑處方到藥店買藥等辦法，這樣藥品使用量將可能被迫過度減少，此時(shí)患者將極有可能處于“用藥不足”（即實(shí)際用藥量低于臨床最優(yōu)的用藥水平）。“過度檢查”和“用藥不足”無疑都將給患者造成無謂的傷害（負(fù)效用），并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。假如不綜合考慮總費(fèi)用，不強(qiáng)化對(duì)診療合理性的評(píng)估，不改良醫(yī)保付費(fèi)方式，只是機(jī)械地考核藥占比，醫(yī)院則有太多辦法來應(yīng)對(duì)。

    再如，有些醫(yī)院為了不斷降低藥占比，一方面采取各種辦法增加醫(yī)療等非藥品收入，另一方面，在藥品采購、藥品公示、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)控、抗菌藥物分級(jí)管理等環(huán)節(jié)制訂一系列相應(yīng)管理制度，采取綜合管理措施，同臨床各科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀，確保對(duì)藥占比的綜合管控。實(shí)行藥占比控制考核，醫(yī)院規(guī)定各科室的具體藥占比指標(biāo)，外科系統(tǒng)定位40%,內(nèi)科45%,而腫瘤內(nèi)科、感染科等以藥物治療為主的科室為50%.對(duì)臨床各科的用藥比例核定基數(shù)按月考核，并將藥占比與績(jī)效分配掛鉤。對(duì)于超過藥占比基數(shù)的科室，按超過水平加倍扣績(jī)效獎(jiǎng)，藥占比每超1%,扣除科室績(jī)效獎(jiǎng)2%;同時(shí)，對(duì)未按醫(yī)保用藥規(guī)定的醫(yī)師，藥占比超標(biāo)而造成醫(yī)院被罰現(xiàn)象，直接從當(dāng)事人績(jī)效獎(jiǎng)中等額扣除。這樣把藥占比考核與績(jī)效獎(jiǎng)掛鉤，最終只會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生的行為偏離純粹的對(duì)癥下藥，變成對(duì)“政”下藥，結(jié)果患者的病沒有得到最好或者說最恰當(dāng)?shù)闹委?，從而又加劇了看病難的窘境。

    所以說，對(duì)醫(yī)院而言，藥占比管制政策雖然在某些情況下對(duì)藥品支出和醫(yī)療費(fèi)用有所抑制，但它本身是低效率的，其根源在于管制產(chǎn)生了新的醫(yī)療行為扭曲，管制本身并未改變醫(yī)院的行為目標(biāo)——利潤，而只是改變了其行為面臨的約束——藥占比上限。為了達(dá)到管制要求并盡量維持豐厚的藥品利潤，醫(yī)院的理性選擇是適度減少分子（藥品消瘦）同時(shí)盡量擴(kuò)大分母（誘導(dǎo)檢查需求），這就是管制導(dǎo)致行為扭曲的內(nèi)在機(jī)制。

    因此，藥占比管制并不能從根本上解決醫(yī)療供給誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用控制問題，反而使醫(yī)院陷入越“管”行為越扭曲，患者福利越“管”可能越低的窘境。筆者認(rèn)為，片面地強(qiáng)調(diào)藥占比管制政策不僅不值得提倡，反而應(yīng)該深入反思和調(diào)整。