血壓升高是全球死亡的主要原因，也是老年人最常見(jiàn)的心血管危險(xiǎn)因素。最近公布的2014成人高血壓治療循證指南展示了一個(gè)大膽的步驟，提出的治療指南幾乎完全建立在多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述基礎(chǔ)上。指南使用的建議強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)，由美國(guó)國(guó)家心肺和血液研究所（NHLBI）循證方法學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組制訂。

    證據(jù)綜述集中于3個(gè)主要問(wèn)題：（1）在成人高血壓患者中，特定的血壓目標(biāo)和啟動(dòng)抗高血壓藥物治療能改善健康結(jié)局嗎？（2）在成人高血壓患者中，使用抗高血壓藥物治療達(dá)到特定血壓目標(biāo)是否能夠改善健康結(jié)局？（3）在成人高血壓患者中，各種降壓藥物或藥物分類在比較對(duì)特定健康結(jié)局的受益和傷害時(shí)是否有所不同？推薦作者使用嚴(yán)格的科學(xué)方法評(píng)估證據(jù)以及公布的方案，隨后明確敘述報(bào)告中提出的建議。

    指南中僅推薦了2個(gè)“強(qiáng)A級(jí)”建議：

    第一個(gè)也可能是最有爭(zhēng)議的建議是，提高60歲或60歲以上患者啟動(dòng)藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓為150mmHg），旨在使血壓達(dá)到小于150mmHg的目標(biāo)（代替JNC7中的140mmHg）。雖然，自要求臨床醫(yī)生在高血壓的治療中，使其血壓目標(biāo)值小于140/90mmHg以來(lái)，這已被很好地使用了10年，但是許多患者仍未達(dá)標(biāo)。150mmHg的目標(biāo)不是很難達(dá)到，因此更多人將使他們的收縮壓保持在150mmHg或大于150mmHg,特別是有合并癥的老年人。對(duì)于老年人，單純收縮期高血壓是最常見(jiàn)的類型，收縮期血壓和目標(biāo)血壓平均相差20mmHg或更多。由于大型臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示減少10mmHg收縮壓可引起CHD事件減少22%,中風(fēng)減少41%.因此人們可以推測(cè)：新的推薦（≥60歲者血壓較高時(shí)才啟動(dòng)治療，目標(biāo)值較高）最總是否將對(duì)社會(huì)帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)，引發(fā)因急性事件導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的相應(yīng)增加？讓人安慰的是，盡管分級(jí)E是專家意見(jiàn)，但是指南仍進(jìn)行了下列建議：如果患者血壓小于140/90mmHg,而沒(méi)有產(chǎn)生副作用時(shí)，治療“不必調(diào)整”.

    另一個(gè)A級(jí)建議（使30-59歲年輕人的舒張壓治療后降到90mmHg）可能將不會(huì)產(chǎn)生較多爭(zhēng)論。然而，在這些年輕人中，140/90mmHg的啟動(dòng)水平以及低于此值為達(dá)標(biāo)的建議將僅被列為E級(jí)（專家意見(jiàn)）。大家認(rèn)為，30-59歲人群的收縮壓目標(biāo)和30歲以下人群的舒張壓目標(biāo)的證據(jù)不充分。而且，在糖尿病人群中，啟動(dòng)治療水平增加到≥140mmHg（收縮壓），符合最新的歐洲高血壓學(xué)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議，但是與增加舒張壓（從小于80mmHg到小于90mmHg）是不一致的。沒(méi)有對(duì)較早建議（增加使用家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）進(jìn)行討論，由于對(duì)診室血壓的信任導(dǎo)致了錯(cuò)誤分類，這歸因于隱蔽性高血壓或白大衣性高血壓患者，這種錯(cuò)誤分類（例如隱蔽性高血壓的流行）在糖尿病群體中似乎多些。

    臨床醫(yī)生可能發(fā)現(xiàn)不同年齡標(biāo)準(zhǔn)采用不同的治療啟動(dòng)水平的建議，在其它年齡組，放棄BP值的將是令人困惑的。大多數(shù)人都可能同意：和使用不同的方法有關(guān)的確定年齡分界值（例如61歲群體和59歲群體真的不一樣嗎？）沒(méi)什么魔力。還意識(shí)到：副作用和風(fēng)險(xiǎn)在老年群體中較多（假定一些原因可以驗(yàn)證這組目標(biāo)的改變），沒(méi)有說(shuō)明的是實(shí)質(zhì)上這些人發(fā)生心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)度也要高于年輕人。啟動(dòng)和加強(qiáng)的理想的血壓值應(yīng)更多地建立在患者總風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，這是一個(gè)已經(jīng)被建立了不止15年的理念；而且最近發(fā)布的新AHA/ACC血膽固醇治療指南也強(qiáng)調(diào)這一理念。該新指南大膽建議四個(gè)主要危險(xiǎn)組采用他汀類藥物治療，其中3個(gè)不用考慮LDL-C水平。高血壓治療可能也應(yīng)采取此方式。或者，更合適的方法是根據(jù)患者總風(fēng)險(xiǎn)綜合管理危險(xiǎn)因素（如相對(duì)于血壓、血脂、糖尿病等進(jìn)行的個(gè)體化治療）。

    雖然指南的制定者主張，這些建議并不能代替臨床判斷，但是不管新聞界和其它人如何解釋它們，這些指南最終將對(duì)改進(jìn)健康產(chǎn)生影響，從組織行為目標(biāo)到***的內(nèi)科醫(yī)生等醫(yī)療從業(yè)人員。重要的是，它們最終也應(yīng)對(duì)改善患者結(jié)局產(chǎn)生影響。不過(guò)，情況屬實(shí)與否還不能確定。

    放眼未來(lái)，幫助推動(dòng)完整地執(zhí)行指南，將是ACC和AHA以及初級(jí)護(hù)理和其它專業(yè)組織的首要任務(wù)，以更和諧的方式將危險(xiǎn)評(píng)價(jià)、生活方式、肥胖、膽固醇以及現(xiàn)在的高血壓指南的實(shí)際應(yīng)用聯(lián)合在一起。