腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 05:08:29

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有前列腺癌，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 前列腺癌在歐美是男性最常見的內(nèi)臟惡性腫瘤，也是男性癌死亡的主要原因之 在中國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年來(lái)前列腺癌發(fā)病率明顯增長(zhǎng) 已成為泌尿科常見的惡性腫瘤 根據(jù)腫瘤的臨床分期不同，前列腺癌可采用根治性手術(shù)、放療、激素治療等治療方法。對(duì)于早期局限于前列腺內(nèi)的前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下前列腺癌根治術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 麻醉意外； 2) 心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 4) 腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（膀胱，腸道等）； 5) 術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱、腸管、尿道等），需相應(yīng)處理，直腸損傷、結(jié)腸造口； 6) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（腫瘤與周圍粘連嚴(yán)重、轉(zhuǎn)移，不能切除前列腺等）； 7) 術(shù)中髂血管損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)）； 8) 術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)； 9) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 10) 老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命, 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命； 11) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命； 12) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等； 13) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝； 14) 術(shù)后排尿障礙：膀胱尿道吻合口狹窄，尿道狹窄，尿失禁，尿瘺，勃起功能障礙； 15) 術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同； 16) 惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需繼續(xù)治療； 17) 使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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