青霉素皮膚試驗(yàn)臨床操作專家共識(shí)(2022)
2022-07-25 16:21
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來源：全景看重癥
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 最新專家共識(shí)這樣說.....
青霉素類藥物抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣、毒性低，是具有重要臨床價(jià)值且廣泛應(yīng)用的抗菌藥物。變態(tài)反應(yīng)為青霉素類最常見的不良反應(yīng)，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)總發(fā)生率為3%～10%，最嚴(yán)重的是Ⅰ型速發(fā)型過敏反應(yīng)，即過敏性休克，發(fā)生率占用藥人數(shù)的0.4%~1.5%，病死率為0.1%。《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（2015年版）》規(guī)定：使用青霉素類藥物前需做青霉素皮膚敏感試驗(yàn)，陽(yáng)性反應(yīng)者禁用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)45家綜合公立醫(yī)院青霉素類藥物皮膚試驗(yàn)執(zhí)行情況調(diào)查中顯示，34家（占75.6%）醫(yī)院采用青霉素類藥物原藥皮試，6家（占13.3%）醫(yī)院采用普通青霉素皮試和原藥皮試雙皮試，僅有5家（占11.1%）醫(yī)院采用普通青霉素皮試。為規(guī)范臨床皮試操作，保證皮試結(jié)果的有效性及客觀性，合理應(yīng)用青霉素類藥物，進(jìn)而減少?gòu)V譜抗菌藥的應(yīng)用，北京護(hù)理學(xué)會(huì)組織呼吸專業(yè)委員會(huì)臨床專家編寫了《青霉素皮膚試驗(yàn)臨床操作專家共識(shí)》，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。青霉素皮試適用于青霉素及其他半合成青霉素類藥物使用前，如芐星青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林及青霉素類復(fù)方制劑。青霉素皮試禁用于：近4周內(nèi)發(fā)生過速發(fā)型過敏反應(yīng)者；過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小劑量過敏原導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)病史等；有肥大細(xì)胞增多癥、急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。青霉素類藥物在使用過程中停藥72h以上者，需重新做皮試。既往青霉素皮試陽(yáng)性或有過敏史者需充分了解過敏反應(yīng)類型及發(fā)生時(shí)間，臨床醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)估后方能確定患者是否可以再次試驗(yàn)，并提前備好搶救藥品及設(shè)備。操作人員服裝整潔、洗手、戴口罩，必要時(shí)戴手套。評(píng)估患者既往史、過敏史、用藥史。皮試前需詳細(xì)詢問患者是否有青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏史，有無(wú)個(gè)人或家族變態(tài)反應(yīng)性疾病史，并詳細(xì)詢問過敏反應(yīng)癥狀，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。消毒劑：對(duì)乙醇不過敏的成人患者采用75%乙醇消毒皮膚，兒童及乙醇過敏者采用0.9%氯化鈉注射液清潔皮膚，不建議使用碘伏消毒。0.1%腎上腺素注射液及5mL注射器，用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者救治。青霉素皮試液應(yīng)單一患者使用，現(xiàn)用現(xiàn)配。2500U青霉素皮試劑配制500U/mL的皮試液的制備：取青霉素皮試劑2500U，注入0.9%氯化鈉注射液5mL，即可配置成500U/mL的皮試液。80萬(wàn)U青霉素鈉配制500U/mL的皮試液的配置：0.9%氯化鈉注射液4mL注入至80萬(wàn)U青霉素鈉瓶?jī)?nèi)，配置成20萬(wàn)U/mL溶液；抽取20萬(wàn)U/mL溶液0.1mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，配置成2萬(wàn)U/mL溶液；抽取2萬(wàn)U/mL溶液0.1mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，配置成2000U/mL溶液；抽取2000U/mL溶液0.25mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，即成為500U/mL青霉素皮試液。2.1 患者身份識(shí)別使用2種方法核對(duì)患者身份。方法一：詢問患者姓名（危重癥及不能配合患者查看患者腕帶）；患者取坐位或平臥位上臂外展，選擇前臂掌側(cè)下段為注射部位，避開紅腫、硬結(jié)、皮膚破潰處，因該處皮膚較薄，易于注射，且易辨認(rèn)局部反應(yīng)。用75%乙醇或0.9%氯化鈉注射液棉簽以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外環(huán)形消毒/清潔，范圍大于5cm×5cm，待干后再行注射。操作者一手繃緊患者皮膚，另一手持注射器，針尖斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，待針尖斜面全部進(jìn)入皮內(nèi)，放平注射器，拇指固定針?biāo)ǎ徛谱⑺幰?.1mL（兒童0.02～0.03mL），皮膚局部形成一隆起的半球狀皮丘，且皮膚變白并顯露毛孔，注射后迅速拔針，無(wú)需按壓。告知患者切勿按揉注射部位，并且不能離開觀察區(qū)，不可劇烈活動(dòng)，如出現(xiàn)心慌、胸悶、注射部位瘙癢等不適癥狀立即告知醫(yī)務(wù)人員，以免發(fā)生過敏反應(yīng)延誤搶救時(shí)機(jī)。記錄皮試時(shí)間及皮試結(jié)果判斷時(shí)間，皮試操作20min后進(jìn)行結(jié)果判斷。針頭棄于銳器盒內(nèi)，注射器棄于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。患者注射青霉素皮試液后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、氣短、皮疹、皮膚瘙癢或潮紅等情況，嚴(yán)重過敏反應(yīng)或過敏性休克通常在患者接觸過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生由2名有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員共同完成，判定結(jié)果陰性方可使用。對(duì)可疑陽(yáng)性者，應(yīng)在對(duì)側(cè)前臂用0.9%氯化鈉注射液做對(duì)照試驗(yàn)。青霉素皮試結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將皮試結(jié)果告知患者及家屬，此次治療禁用青霉素，并在醫(yī)囑單、病歷卡、床頭卡、注射卡等醒目位置標(biāo)明“青霉素皮試陽(yáng)性”。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止用藥，通知醫(yī)生，即刻給予患者平臥位、吸氧、保暖、心電監(jiān)測(cè)，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，并遵醫(yī)囑給予患者肌肉或靜脈注射0.1%腎上腺素注射液，小兒劑量酌減。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或氣管切開，詳見《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》：臨床問題5 嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治過程中應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行監(jiān)護(hù)？推薦意見 嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治過程中應(yīng)對(duì)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實(shí)施密切監(jiān)護(hù)。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))臨床問題6 何種情況下需要建立人工氣道，以及如何實(shí)施？推薦意見 對(duì)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，當(dāng)發(fā)生氣道水腫或支氣管痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開，緊急情況下對(duì)成人可行環(huán)甲膜穿刺。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7 救治中應(yīng)當(dāng)如何正確使用腎上腺素？臨床問題7.1 腎上腺素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地位是什么？推薦意見 對(duì)于Ⅱ級(jí)及以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，腎上腺素是救治的首選藥物。(1B，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.2 腎上腺素的使用時(shí)機(jī)是什么？推薦意見 腎上腺素應(yīng)在患者被確診為Ⅱ級(jí)及以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)后盡早使用。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.3 何種情況下，腎上腺素的給藥方式應(yīng)該采用肌內(nèi)注射？推薦意見 對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，應(yīng)首選肌內(nèi)注射腎上腺素；對(duì)于胃腸系統(tǒng)癥狀難以緩解的Ⅰ級(jí)反應(yīng)患者也可考慮肌內(nèi)注射腎上腺素。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.4 肌內(nèi)注射腎上腺素時(shí)應(yīng)如何選擇劑量和濃度？推薦意見 劑量：腎上腺素按0.01 mg/kg體重給予，14歲及以上患者單次最大劑量不超過0.5 mg，14歲以下患者單次最大劑量不超過0.3 mg；濃度：1 mg/ml(1 ∶ 1 000)，等同于1 ml ∶ 1 mg規(guī)格的腎上腺素注射液濃度；5～15 min后效果不理想者可重復(fù)給藥。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.5 肌內(nèi)注射腎上腺素應(yīng)該在什么部位？推薦意見 肌內(nèi)注射腎上腺素的部位為大腿中部外側(cè)。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.6 何種情況下，腎上腺素應(yīng)該采用靜脈注射方式給藥？推薦意見 對(duì)于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和/或呼吸驟停的Ⅳ級(jí)反應(yīng)患者，應(yīng)靜脈注射腎上腺素；對(duì)發(fā)生Ⅲ級(jí)反應(yīng)且在ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，可靜脈注射腎上腺素。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.7 靜脈注射腎上腺素應(yīng)如何選擇劑量和濃度？推薦意見 靜脈注射腎上腺素單次劑量，Ⅲ級(jí)反應(yīng)：14歲以上兒童及成人0.1～0.2 mg，≤14歲兒童2～10 μg/kg；Ⅳ級(jí)：14歲以上兒童及成人0.5～1 mg，≤14歲兒童0.01～0.02 mg/kg；濃度：0.1 mg/ml(1 ∶ 10 000)，即將現(xiàn)有1 ml ∶ 1 mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10倍；3～5 min后效果不理想者可重復(fù)給藥。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.8 何種情況下，腎上腺素應(yīng)該采用靜脈滴注方式給藥？推薦意見 對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，靜脈注射/肌內(nèi)注射腎上腺素2～3次后，或ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可靜脈滴注腎上腺素；對(duì)于Ⅳ級(jí)反應(yīng)患者，癥狀改善但未完全緩解時(shí)，可考慮靜脈滴注腎上腺素。(2C，弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.9 靜脈滴注腎上腺素應(yīng)如何選擇劑量和濃度？推薦意見 靜脈滴注腎上腺素的劑量為3～20 μg/(kg·h)；濃度為0.1～0.004 mg/ml(1 ∶ 10 000～1 ∶ 250 000)，即將現(xiàn)有1 ml ∶ 1 mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10～250倍。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.10 何種情況下，推薦腎上腺素采用皮下注射方式給藥？推薦意見 不推薦在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的緊急救治中皮下注射腎上腺素。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))推薦意見 在危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)緊急救治中，腎上腺素的使用沒有絕對(duì)的禁忌證；但對(duì)于有心血管疾病史的患者和老年患者應(yīng)權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))臨床問題7.12 如何防范或處理使用腎上腺素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)？推薦意見 為防范使用腎上腺素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，應(yīng)盡量避免不必要的靜脈給藥；靜脈使用腎上腺素時(shí)應(yīng)注意控制濃度，并進(jìn)行持續(xù)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。發(fā)生腎上腺素局部不良反應(yīng)時(shí)，可使用酚妥拉明進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))臨床問題8 H1受體拮抗劑在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地位是什么？推薦意見 H1受體拮抗劑可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級(jí)反應(yīng)患者可予口服，Ⅱ級(jí)反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))臨床問題9 吸入β2受體激動(dòng)劑在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地位是什么？推薦意見 短效β2受體激動(dòng)劑可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β2受體激動(dòng)劑。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))臨床問題10 糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地位是什么？推薦意見 糖皮質(zhì)激素可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥?？诜蜢o脈注射糖皮質(zhì)激素可能會(huì)降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(1C，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))臨床問題11 液體復(fù)蘇在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中的地位是什么？推薦意見：液體復(fù)蘇可用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)伴循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體用量一般為20 ml/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。(1D，強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))趙東芳,杜鵑,趙艷偉等.青霉素皮膚試驗(yàn)臨床操作專家共識(shí).臨床藥物治療雜志[J].2022,20(03):10-12, Doi：10. 3969/j. issn. 1672-3384. 2022. 03.003李曉桐, 翟所迪, 王強(qiáng), 等. 《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見 [J] . 藥物不良反應(yīng)雜志,2019,21( 2 ): 85-91. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2019.02.002.版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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