危急值血鉀，決策是立即補(bǔ)鉀嗎？
2022-02-25 15:12
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來源：離床醫(yī)學(xué)
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 異常升高WBC為何出現(xiàn)假性鉀異常？
患者,女, 63歲,因“發(fā)熱3天”入住感染性疾病科。入院時(shí)，血生化報(bào)告危急值：血鉀:1.55mmol/L ,為嚴(yán)重低鉀血癥！輪轉(zhuǎn)醫(yī)師即刻開具醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀及靜脈泵補(bǔ)鉀。上級醫(yī)師晨間查房，患者一般情況尚可，遂床旁詢問患者，竟然無低鉀血癥的臨床表現(xiàn)。行床旁心電圖沒有低鉀的心電圖改變。查閱檢驗(yàn)結(jié)果，順便看了血常規(guī)：結(jié)果示W(wǎng)BC 222.64×10^9/L ，HB110g/L，PLT44×10^9/L。立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觯盒醒科梢?2% 的原始細(xì)胞，急性白血病不排除！病因鑒別診斷常較復(fù)雜，有賴于詳細(xì)了解有關(guān)藥物應(yīng)用史，如：利尿劑、瀉藥等；飲食情況；尿量和糞便情況；有無引起低鉀血癥的相關(guān)疾病。1.有引起低鉀血癥的病因:如患者不能進(jìn)食。有人統(tǒng)計(jì)禁食4~5d，雖鉀的攝入不足但尿排鉀依舊進(jìn)行，鉀的喪失大約可達(dá)150~400mg 當(dāng)量;或因長時(shí)間嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、大量胃液引流等。4.實(shí)驗(yàn)室血清鉀低于正常范圍。需首先排除假性低鉀血癥，指當(dāng)外周血白細(xì)胞明顯升高(>50×10^9/L）時(shí)，血標(biāo)本在常溫下保存1h以上，大量K+被白細(xì)胞攝取而引起血清K+濃度下降。抽血后立即分離血清或低溫4℃保存可避免上述情況發(fā)生。若病人有低鉀血癥的致病原因，結(jié)合臨床表現(xiàn)和心電圖結(jié)果便可迅速作出低鉀血癥的診斷，而不必等待血鉀的檢查結(jié)果即可給予積極搶救。外周血白細(xì)胞明顯升高標(biāo)本處理：冰浴送檢及快速送檢可減少白細(xì)胞攝取鉀的能力和時(shí)間,是根本的解決之道。對于疑似假性低鉀的患者,應(yīng)選擇更好的送檢方法,結(jié)合其白細(xì)胞數(shù)量,再行評估,謹(jǐn)慎補(bǔ)鉀;對于正在進(jìn)行降白細(xì)胞治療的患者,應(yīng)警惕腫瘤細(xì)胞破壞所致的血鉀水平突然升高。血鉀的實(shí)驗(yàn)室檢測中,過高的白細(xì)胞水平對血鉀檢測的影響是雙向的，除了假性高鉀,還有假性低鉀,通常發(fā)生于高白細(xì)胞血癥患者。且看第9版《診斷學(xué)》：假性高鉀：白細(xì)胞>500×10^9/L；假性低鉀：白細(xì)胞>100×10^9/L 。在白細(xì)胞水平升高非常多的情況下,由于血細(xì)胞的凝集,釋放脫顆粒的作用,使得細(xì)胞內(nèi)鉀外釋,出現(xiàn)假性高鉀,這種情況比較多見；在白細(xì)胞中等程度升高的時(shí)候,反而其攝取血清(血漿)鉀的能力大于釋放鉀的能力,此時(shí)出現(xiàn)假性低鉀的可能較大。高白細(xì)胞性白血病（HLL)：是指外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×10^9/L的白血病，屬高危型白血病,易發(fā)生白細(xì)胞瘀滯綜合征，化療后易出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征及彌散性血管內(nèi)凝血( DIC )等并發(fā)癥,患者常因體內(nèi)大量白血病細(xì)胞自發(fā)或在治療過程中發(fā)生溶解而多合并高鉀血癥，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分HLL患者合并低鉀血癥。血液離體后在儲(chǔ)存過程中，白細(xì)胞鈉-鉀三磷酸腺苷酶活性增加，特別是HLL時(shí) ，白血病細(xì)胞在室溫下對血清中鉀的攝入增加 , 造成血清鉀濃度下降，從而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測到的低鉀是假性的，即 " 低鉀血癥”實(shí)際上是白血病細(xì)胞在體攝取血清中的鉀造成的假象，這類患者雖然有“ 低鉀血癥”，但沒有低鉀的臨床癥狀、體征及心電圖改變。因此，在HLL患者檢測出低鉀血癥時(shí)，應(yīng)再次檢測，避免對這類假性低鉀患者常規(guī)補(bǔ)鉀而導(dǎo)致高鉀血癥，因?yàn)楦哜浹Y造成的危害遠(yuǎn)比低鉀血癥更嚴(yán)重，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常甚至心臟驟停。心電圖不能作為是否為假性高/低鉀血癥的金標(biāo)準(zhǔn)！
假性低鉀：血標(biāo)本長時(shí)問置于高溫環(huán)境，導(dǎo)致假性低血鉀結(jié)果。還見于嚴(yán)重的急性白血病患者，標(biāo)本置于室溫環(huán)境未及時(shí)分離血清(漿)，K+會(huì)移入細(xì)胞內(nèi)。反向假性高血鉀癥：指體外檢測血漿鉀異常增高,而血清鉀正常。床旁即時(shí)檢測或血?dú)夥治鋈獧z測具有迅速、無需離心的優(yōu)點(diǎn),可以避免檢測過程中各種因素造成的鉀離子測量的誤差。一旦發(fā)現(xiàn)可疑的情況，最佳的明確病情的方法是立即行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，后者是最快且最可靠的明確血鉀情況的手段。還可以通過比較血漿鉀及血清鉀來明確是否為假性高/低鉀血癥，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、腎功能（血肌酐、血尿素氮水平）以及十二導(dǎo)聯(lián)心電圖的變化來鑒別真性和假性高/低鉀血癥。來源 | 離床醫(yī)學(xué)，作者啰嗦探案版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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