一般情況:患者,女,39歲。
病史:無明顯誘因出現(xiàn)中上腹痛,疼痛呈持續(xù)性,無腰背放射痛,與進食無明顯關系,伴發(fā)熱,每日午后發(fā)熱,體溫38 ℃左右,無反酸、噯氣,無明顯黃疸,無腹瀉。否認肝炎及結核等傳染病史。
查體:體溫38 ℃,心律80次/min,血壓正常。腹平軟,無明顯壓痛、反跳痛,中上腹觸及一質硬腫塊,較固定,無肝腎叩擊痛。
輔助檢查:
超聲檢查示:胰頭實性腫塊。胸部X線片未見明顯結核病灶。
肝腎功能正常,CA125為430.3 U/ml(正常參考值0~37 U/ml),CA199為16.68 U/ml(正常參考值0~37 U/ml),血沉加快,達105 mm/1 h。AFP值為0.46 U/ml(正常參考值0~10 U/ml),PPD試驗呈強陽性。
CT示:胰頭增大,胰頭邊緣凹凸不平,與周圍組織分界不清,呈稍低密度,病灶及周圍組織未見明顯鈣化,膽系未見明顯擴張,可見胰管擴張,直徑約3.6 mm。增強后胰頭處病灶蜂窩狀邊緣強化,呈多房狀,病灶內部無明顯強化,病灶大小約為 3.6 cm×3.1 cm×5.1 cm,胰頭周圍可見多個呈輕度強化的小結節(jié)狀影。冠狀面重建圖像可見類似改變。
MRI示: T2WI見胰頭處增大,其內呈混雜不均勻信號,其內似見分房改變,胰管擴張。冠狀面T2WI見胰頭處病灶與周圍組織分界不清,胰管未見擴張。磁共振胰膽管造影(MRCP)示肝內膽管、膽總管無擴張,胰管顯示良好,管徑增粗。
初步診斷:CT及MRI診斷為胰頭處囊實性占位,考慮為胰腺癌。
手術所見:腹腔內、腹膜壁層廣泛粟粒狀結節(jié),大網(wǎng)膜、腸系膜滿布粟粒狀結節(jié),另有散在豌豆大小結節(jié),肝十二指腸韌帶及胰頭旁多枚腫大淋巴結。
病理結果:大網(wǎng)膜、腸系膜、肝十二指腸韌帶小結節(jié)為結核病變,胰頭旁腫大淋巴結為干酪樣壞死灶。
最后診斷:胰腺結核
病例討論:
胰腺結核為一種繼發(fā)性感染,單獨胰腺結核極為少見,臨床診斷較困難,術前容易誤診。腹部結核感染較常見于肝、脾、腸、腎及腸系膜淋巴結等,而胰腺很少侵犯。本例胰腺結核誤診為胰腺癌患者為一中年女性,既往無明顯結核病史,此次發(fā)病主要癥狀為腹痛伴低熱,無明顯體重減輕及食欲減退,本例胰腺結核誤診為胰腺癌患者就診時未發(fā)現(xiàn)其他部位的結核病灶,結合實驗室檢查及影像學檢查,術前診斷為胰腺癌。胰腺結核起病隱匿,進展緩慢,臨床特征不典型,影像學檢查特異性差,病理檢查取材不易,極易誤診為胰腺腫瘤。胰腺結核主要需與胰腺癌及慢性胰腺炎鑒別,這三種疾病在影像上的表現(xiàn)類似,僅從影像學上很難將它們區(qū)分。
回顧性分析本例胰腺結核誤診為胰腺癌患者影像學表現(xiàn),某些表現(xiàn)不支持胰腺癌的診斷:
(1)該病例胰頭明顯增大,但是CT、MRI及MRCP示胰管雖然有一定擴張,但是與胰頭增大程度不匹配;
(2)病灶于CT平掃呈稍低密度,增強后呈邊緣明顯強化,而胰腺癌多數(shù)為乏血供腫瘤,無明顯強化。
分析本次胰腺結核誤診為胰腺癌的原因主要有:
(1)讀片時沒有密切結合臨床檢查資料,在診斷時PPD結果尚未知曉;
(2)胰腺結核發(fā)病率很低,而胰腺癌為常見病,且胰腺結核與胰腺癌都好發(fā)于胰頭部,影像表現(xiàn)為胰頭處腫塊并胰管擴張,故考慮為胰腺癌所致胰管擴張;
(3)胰腺結核及胰腺癌臨床上均可表現(xiàn)為腹部腫塊及腹痛,而患者又無明顯結核病史,故未考慮胰腺結核的可能性。
本例胰腺結核誤診為胰腺癌患者為局灶性胰腺結核,在診斷過程中,CT較MRI對病灶顯示清晰,特別是增強后可見病灶呈蜂窩狀邊緣強化,其內的干酪樣壞死區(qū)不強化。
胰腺結核很少見,臨床上無特異性癥狀,且影像上的表現(xiàn)又無明顯特征,臨床上術前較難做出正確診斷,所以應該綜合分析病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學表現(xiàn),提高胰腺結核的術前診斷正確率。