患者王某,男,62歲,農(nóng)民。
主訴:突發(fā)呼吸困難、意識(shí)不清半小時(shí)余。
現(xiàn)病史:患者半小時(shí)前飯后飲水時(shí)發(fā)生嗆咳,隨即出現(xiàn)呼吸困難,意識(shí)不清,牙關(guān)緊咬,無(wú)嘔吐,無(wú)肢體抽搐,小便失禁,家人急呼120送入院。
既往史:高血壓病史5年,常年口服降壓藥物(具體不詳),未定期監(jiān)測(cè)血壓;腦梗死病史7月余,左側(cè)肢體遺留活動(dòng)障礙,近2月頻繁出現(xiàn)飲水嗆咳。
查體:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意識(shí)不清,憋喘貌,呼氣無(wú)異味,面色青紫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,針尖樣大小,對(duì)光反射遲鈍,口唇紫紺,牙關(guān)緊咬,頸軟,無(wú)抵抗,三凹征(+-),雙肺呼吸音粗,可聞及廣泛干、濕性啰音。心音有力,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌張力稍高,左側(cè)肢體皮溫較右側(cè)低,肌力無(wú)法配合測(cè)出,雙側(cè)Babinski征(+-)。
輔助檢查:
血常規(guī):WBC16.79×109/L,Neu14.64×109/L,Neu%87.3,L%10.7,M%1.3。
血生化:CK458U/L,CK-MB39U/L;
UREA11.63mmol/L,GIu9.28mmol/L,膽堿酯酶28%。
血?dú)夥治觯ㄎ鯛顟B(tài)下氧流量為10L/min):PH7.246,PCO259.7mmHg,PO248mmHg,HCO326mmol/L,BE-1mmol/L,SO276%。
顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。雙肺CT示:雙肺吸入性肺炎,右肺為主。
心電圖無(wú)異常。
討論問(wèn)題:
1.初步診斷
2.診斷依據(jù)
3.鑒別診斷
4.如何處理?
病例討論:
1.初步診斷:
1)吸入性肺炎
2)急性II型呼吸衰竭
3)意識(shí)不清待診?
4)2級(jí)高血壓
2.診斷依據(jù):
1)既往高血壓病史、腦血栓后遺癥、近兩月頻發(fā)飲水嗆咳。
2)誤吸病史,突然起病。
3)查體:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意識(shí)不清,憋喘貌,面色青紫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,針尖樣大小,對(duì)光反射遲鈍,口唇紫紺,牙關(guān)緊咬,頸軟,無(wú)抵抗,三凹征(+-),雙肺呼吸音粗,可聞及廣泛干、濕性啰音。四肢肌張力稍高,雙側(cè)Babinski征(+-)。
3.鑒別診斷:
1)喘息性慢性支氣管炎:多見(jiàn)于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺氣腫體征,兩肺??陕劶八菀?。該患者與本病不符,不支持此診斷,可排除。
2)腦出血:典型病例多為50歲以上,有高血壓病史,情緒激動(dòng)或勞動(dòng)時(shí)突然發(fā)病,進(jìn)展迅速,有不同程度的意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,有偏癱、失語(yǔ)等腦局灶體征,需靠頭顱CT予以診斷。該患者突然起病,意識(shí)不清,既往有高血壓病史,未定期監(jiān)測(cè)血壓,近兩月頻發(fā)飲水嗆咳,雙側(cè)瞳孔針尖樣大小,對(duì)光反射遲鈍,四肢肌張力稍高,雙側(cè)Babinski征(+-)但CT無(wú)異常表現(xiàn),可排除。
3)急性有機(jī)磷中毒:有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史是確定診斷的重要依據(jù),具有中毒癥狀的臨床表現(xiàn),呼氣有蒜臭味,ChE活力測(cè)定作參考。該患者家屬述患者無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史,呼氣無(wú)異味味,ChE活力測(cè)定28%,可排除。
4.處理:
1)吸痰、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿;
2)NS250ml+喘定0.5ivd**st;
3)地米10mgivst;
4)給予氣管插管+球囊輔助呼吸;
5)20%甘露醇注射液125ml;
6)NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;
補(bǔ)充:氣道異物阻塞與處理
氣道異物阻塞(FBAO)是導(dǎo)致窒息的緊急情況,如不及時(shí)解除,數(shù)分鐘內(nèi)可致死亡。
一、FBAO的表現(xiàn):
1.氣道部分阻塞:患者可能一開(kāi)始就表現(xiàn)為通氣不良;或開(kāi)始通氣好,但逐漸惡化,表現(xiàn)乏力、無(wú)效咳嗽、吸氣時(shí)高調(diào)噪音、呼吸困難加重、發(fā)紺。對(duì)待這類(lèi)患者要同氣道完全梗阻患者一樣,須爭(zhēng)分奪秒救助。
2.氣道完全阻塞:患者已不能講話,呼吸或咳嗽時(shí),雙手抓住頸部,無(wú)法通氣。對(duì)此征象必須能立即明確識(shí)別。由于氣體無(wú)法進(jìn)入肺臟,如不能迅速解除氣道阻塞,患者將很快出現(xiàn)意識(shí)喪失,甚至死亡。如患者意識(shí)已喪失、猝然倒地,則應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。
二、對(duì)意識(shí)喪失者的解除方法:
1.解除FBAO中意識(shí)喪失:應(yīng)立即開(kāi)始CPR。在CPR期間,經(jīng)反復(fù)通氣后,患者仍無(wú)反應(yīng),應(yīng)繼續(xù)CPR,嚴(yán)格按30:2的按壓/通氣比例。
2.發(fā)現(xiàn)患者時(shí)已無(wú)反應(yīng):急救人員初始可能不知道患者發(fā)生了FBAO,在反復(fù)通氣數(shù)次后,患者仍無(wú)反應(yīng),應(yīng)考慮到FBAO??刹扇∫韵路椒ǎ?br />
1)患者保持平臥。
2)用舌-上頜上提法開(kāi)放氣道,并試用手指清除口咽部異物。
3)如通氣時(shí)患者胸部無(wú)起伏,重新擺放頭部位置,注意開(kāi)放氣道狀態(tài),再嘗試通氣。
4)異物清除前,如通氣仍未見(jiàn)胸廓起伏,應(yīng)考慮進(jìn)一步搶救措施(如Kelly鉗,Magilla鑷,環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)術(shù))開(kāi)通氣道。
5)如異物取出、氣道開(kāi)通后仍無(wú)呼吸,需繼續(xù)緩慢人工通氣。再檢查脈搏、呼吸、反應(yīng),如無(wú)脈搏,即行胸外按壓。
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