衛(wèi)計委日前發(fā)布深入醫(yī)改工作方案，不僅對臨床工作提出了要求，還會影響以臨床藥物試驗為代表的科研工作。筆者認為此舉不僅會影響國內(nèi)臨床藥物試驗的質(zhì)量，也是醫(yī)改一個前景堪憂的嘗試。

    1、2016深入醫(yī)改到底說了什么？

    衛(wèi)計委4月20日發(fā)布了《2016年深入落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃重點工作方案》。衛(wèi)計委在文件中提出：

    在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，建立術后患者隨訪制度，指導下級醫(yī)療機構(gòu)做好患者術后康復，并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開通日間手術綠色通道，逐步形成“手術在醫(yī)院，康復在社區(qū)”的“急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療模式。

    按照衛(wèi)計委文件中指出的醫(yī)聯(lián)體分工模式，手術和危重救治等臨床工作會主要以三級醫(yī)院和二級醫(yī)院為主進行，而慢性非感染性疾病，術后康復復健等診療工作會落在社區(qū)醫(yī)院和其他基層醫(yī)院的肩上。

    這種簡單粗暴的上下聯(lián)通診療模式本質(zhì)上是把二級三級醫(yī)院的設備人員等資源優(yōu)勢強行轉(zhuǎn)化為診療效率，人為分割了藥物治療和手術介入等操作性治療在臨床工作中的聯(lián)系。如果真的實現(xiàn)了衛(wèi)計委文件中提到的“急慢分治”,以臨床試驗為代表的一系列科研工作將會被迫面臨工作模式的轉(zhuǎn)變。本文以臨床藥物試驗為例進行分析。操作性臨床試驗不在討論范圍內(nèi)。

    2、關于臨床藥物試驗 你知道多少？

    臨床藥物試驗是藥物研發(fā)工作中至關重要的一部分，是藥物從實驗室研究到臨床應用的決定性環(huán)節(jié)。

    I期臨床試驗包括耐受性試驗和藥代動力學研究，一般在健康受試者中進行。其目的是研究人體對藥物的耐受程度，并通過藥物代謝動力學研究，了解藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、消除的規(guī)律，為制定給藥方案提供依據(jù)，以便進一步進行治療試驗。

    II期臨床試驗為治療作用初步評價階段。其目的是初步評價藥物對目標適應癥患者的治療作用和安全性，也包括為III期臨床試驗研究設計和給藥劑量方案的確定提供依據(jù)。此階段的研究設計可以根據(jù)具體的研究目的，采用多種形式，包括隨機盲法對照臨床試驗。

    III期臨床試驗為治療作用確證階段。其目的是進一步驗證藥物對目標適應癥患者的治療作用和安全性，評價利益與風險關系，最終為藥物注冊申請的審查提供充分的依據(jù)。試驗一般應為具有足夠樣本量的隨機盲法對照試驗。

    I——III期藥物試驗的結(jié)果將整理成報告上交藥監(jiān)部門作為新藥上市批準申請的重要依據(jù)和證據(jù)資料，對于藥物命運有決定性作用。（IV期臨床試驗是藥品獲批上市后進行的較廣范圍內(nèi)的post-marketing trial以進一步評價藥物的安全性和療效）。

    臨床藥物試驗的性質(zhì)決定了臨床藥物試驗需要有一套嚴謹周密的試驗設計以及更為重要的項目管理，確保能準確嚴格及時的執(zhí)行試驗、收集數(shù)據(jù)、上報試驗中出現(xiàn)的AE（adverse event,不良反應）、 ECI（event of clinical interests,臨床目的事件）等涉及藥品效果、安全性的資料，從而能真實嚴謹?shù)膶τ谛滤庍M行評估分析。工作流程中準備環(huán)節(jié)就包括了前期研究，trial protocol的設計，數(shù)據(jù)管理工作流程的設計，試驗單位（trial site）的篩選，人員培訓，各種環(huán)節(jié)的測試（UAT, user acceptance test）和更新修正等。之后進入試驗部分，試驗對象招募管理，試驗進行，數(shù)據(jù)資料收集，臨床問題的處理和評估，跟蹤隨訪，直到試驗終點。終點之后進行試驗結(jié)果的數(shù)據(jù)分析和醫(yī)學評估，撰寫最終報告。

    臨床藥物試驗牽扯大量的人力財力物力投入，試驗單位的工作質(zhì)量不僅會影響試驗進度，更重要的是會影響試驗結(jié)果的質(zhì)量。一個微小的疏忽或者錯誤，都可能對整個試驗產(chǎn)生巨大的影響。同時，臨床藥物試驗不是一項只看結(jié)果數(shù)據(jù)的實驗室操作，也是牽扯到試驗對象生命安全的嚴肅臨床科研工作。如果在臨床藥物試驗中出現(xiàn)嚴重的不良反應或者其他需要臨時臨床判斷和治療的問題，就非?？简炘囼瀱挝坏呐R床醫(yī)療水準。所以試驗單位的選擇非常重要，非常慎重。不僅需要良好的臨床醫(yī)療設備條件，優(yōu)秀的臨床醫(yī)療團隊，還需要有一定科研能力和項目協(xié)作經(jīng)驗來保證執(zhí)行質(zhì)量并給出臨床意見。

    3、醫(yī)改照進現(xiàn)實 科研和臨床到底怎樣選擇？

    如果上下級醫(yī)療聯(lián)動實施，藥物治療的臨床工作重點轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院，臨床藥物試驗將會被迫向基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)移，從而面對重大的難度和考驗。首先，社區(qū)醫(yī)院的各方面硬件條件都難以媲美二級三級醫(yī)院，從對試驗對象安全性負責的角度來說就難以通過篩選。其次，規(guī)模限制和人群覆蓋面下降等客觀事實導致必須增加試驗單位的數(shù)量，增加了臨床試驗的工作難度和成本投入。第三，社區(qū)醫(yī)院基層醫(yī)院的人員科研基礎薄弱，在人員培訓階段要耗費大量時間，還難以保障試驗執(zhí)行階段的結(jié)果可信度。

    全球范圍內(nèi)來看，臨床藥物試驗的參與單位一般都是醫(yī)療實力雄厚的優(yōu)秀醫(yī)院（同時也是科研機構(gòu)），藥品研發(fā)企業(yè)能在這種高層次的合作中獲得最高的投入產(chǎn)出比，醫(yī)院也能積累大量的臨床資料，共同合作一起為人類健康做出貢獻。據(jù)我所知還沒有哪個國家和地區(qū)的臨床藥物試驗是在社區(qū)醫(yī)院或者基層醫(yī)療單位進行的，可能是我太過無知，希望有高人可以指出。

    在國家提出科研興國的今天，臨床藥物試驗作為臨床醫(yī)學和藥物研發(fā)的重要環(huán)節(jié)，具有重要的意義。但是2016深入醫(yī)改的新政上看到的不是助力而是重重的阻力和困難。大型跨國藥企還可以選擇在其他國家地區(qū)進行研發(fā)試驗工作，但是國內(nèi)藥企卻只能接受現(xiàn)實，拿出更高的研發(fā)成本，步履維艱。

    另外，CFDA在去年的CRO稽查工作中明確要加強管理，這本是一件約束藥企和CRO的好事，保障藥物試驗的可信度和質(zhì)量，有助于國內(nèi)藥企生產(chǎn)出更高質(zhì)量的新藥。然而這也需要醫(yī)療監(jiān)管部門給予相應的政策支持。醫(yī)改深入，不能只把重點放在粗暴地強行提高診療效率這種短視的問題上，更應該看到怎樣扶助整個行業(yè)長遠良性的發(fā)展。臨床醫(yī)療，科研創(chuàng)新，人才培養(yǎng)，三者缺一不可。如果短期利益和長期利益的博弈中只看到短期利益而放棄長期利益，只能說老祖宗發(fā)明的飲鴆止渴這個詞還真是沒錯。