動脈夾層是卒中、尤其是青年卒中的重要病因。有大型研究的數(shù)據(jù)顯示，頸部血管夾層約占青年卒中病因的15.4%.頸內(nèi)動脈及椎動脈夾層的年發(fā)生率約為2.6 /10 萬。腦動脈夾層（CAD）的診斷需依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)共同診斷，本文將主要復(fù)習(xí)CAD 的影像學(xué)診斷。

    動脈夾層的病理生理

    血管夾層是由于血管壁內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁，向頭向延伸，血液使血管壁各層之間分開，從而在血管壁內(nèi)形成腔或血栓而形成的。夾層通常累及內(nèi)皮下層，還可累及中膜甚至外膜。根據(jù)壁內(nèi)血腫大小不同，壁內(nèi)血腫可導(dǎo)致管腔輕度狹窄、影響血流動力學(xué)的中重度狹窄、甚至閉塞。當(dāng)夾層造成頸內(nèi)動脈閉塞時，動脈可能在急性期過后通過真腔或假腔（夾層內(nèi)膜和殘留肌層之間的腔）再通；當(dāng)血管壁的深層受累時，動脈夾層可能導(dǎo)致血管擴(kuò)張、形成假性動脈瘤。假性動脈瘤若延伸至顱內(nèi)則可能造成致命的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；CAD 會導(dǎo)致同側(cè)腦或視網(wǎng)膜動脈缺血事件，其原因可能是動脈-動脈栓塞（內(nèi)皮下血栓形成性物質(zhì)脫落所致）或腦灌注不足（受累動脈管腔高度狹窄或閉塞所致）。

    相比顱內(nèi)段動脈，顱外段動脈更易發(fā)生夾層。顱外段血管中，頸內(nèi)動脈較椎動脈發(fā)生夾層的可能性更大，其中，頸內(nèi)動脈在頸動脈竇遠(yuǎn)端2 ——3 cm 處最易發(fā)生夾層。夾層向遠(yuǎn)端延伸的長度一般不超過入顱處；椎動脈在其V2 段、V3 段最易發(fā)生夾層。顱內(nèi)血管夾層最常見部位為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（鞍上區(qū)更常見）、大腦中動脈主干和椎動脈顱內(nèi)段。

    多普勒超聲

    顱外多普勒超聲可檢測到夾層動脈中血流增快或阻力增高、探及漂浮在管腔中內(nèi)膜片、發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈管腔在起始端以遠(yuǎn)之后變細(xì)；彩色多普勒超聲可觀察血管壁，壁內(nèi)血腫可表現(xiàn)為血管增厚，伴低回聲信號，還可見到真腔及假腔、內(nèi)膜片、逐漸變細(xì)的狹窄管腔等；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可見夾層遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦中動脈或椎動脈血流速度減慢甚至無血流，還可能見到微栓子信號。對造成缺血的頸內(nèi)動脈夾層，彩色多普勒超聲檢測的靈敏度為95% —— 96% ;對不造成缺血事件的頸內(nèi)動脈夾層，靈敏度為71% .彩色多普勒超聲對于顱外椎動脈夾層檢測的靈敏度為75% .由于V2 段遠(yuǎn)端和V3 段通常探測不理想，常需要根據(jù)間接征象來診斷，包括無血流、高阻血流，近端血流速度減慢，對側(cè)椎動脈血流代償性增快等。超聲對夾層的診斷具有一定局限性，如易受操作者經(jīng)驗(yàn)影響、對動脈粥樣硬化和夾層辨別有限，容易將不全狹窄過度診斷為閉塞，不能準(zhǔn)確評價顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈或椎動脈等。超聲的優(yōu)點(diǎn)在于方便快捷，故超聲一般只用于篩查或隨訪評估，需多結(jié)合其他影像學(xué)手段。

    CT 血管造影（CTA）

    與數(shù)字減影血管造影（DSA）相比，CTA 檢測椎動脈夾層的敏感度和特異度分別為100% 和98%.另有研究比較CTA 及磁共振成像（MRI）或磁共振血管造影（MRA），結(jié)果表明二者對頸內(nèi)動脈夾層的診斷準(zhǔn)確性相似，但CTA 對椎動脈夾層的診斷更好。CTA 的軸位上可見動脈管腔偏心狹窄，管壁新月形增厚及環(huán)形強(qiáng)化，即所謂“靶征”.其他發(fā)現(xiàn)包括動脈狹窄、閉塞、夾層動脈瘤、管壁增厚。頸內(nèi)動脈閉塞通常為逐漸變細(xì)后閉塞，而椎動脈閉塞在形態(tài)上通常更突然。

    MRI與MRA

    與DSA 相比，MRI 或MRA 診斷頸內(nèi)動脈夾層的敏感度為87% ——99% ,診斷椎動脈夾層的敏感度約為60% .MRI 上可看到腦缺血相關(guān)的異常信號，也可看到血管管壁或管腔的異常。

    含DWI 及ADC 相的MRI 可提供有關(guān)腦缺血病灶的信息。頸內(nèi)動脈夾層的患者中55%有缺血性腦梗死，椎動脈夾層的患者中72%有缺血性腦梗死（圖1a ——c）。另外，在MRI 上可能觀察到血管管壁及管腔內(nèi)的異常。壁內(nèi)血腫的信號取決于血紅蛋白產(chǎn)物的磁效應(yīng)。在急性期和慢性期，血腫常和周圍結(jié)構(gòu)等信號，而在7 d 至2 個月的亞急性期間，血腫在T1 上通常為高信號。T1 壓脂相上，亞急性血腫最易發(fā)現(xiàn)，其特征性的表現(xiàn)為半月形的高信號影環(huán)繞偏心血管流空影。在6 —— 12 個月后，管壁內(nèi)血腫就會變?yōu)榈刃盘?。另外，MRI 周圍上可能可見到動脈外徑增加，管腔偏心性狹窄。普通MRI 的缺點(diǎn)是難于區(qū)別管壁內(nèi)血腫和管腔內(nèi)血栓。而近年興起的高分辨核磁成像對血管壁及其周圍結(jié)構(gòu)的辨別更好，可能更好地發(fā)現(xiàn)管腔偏心狹窄或閉塞，管壁內(nèi)血腫或血栓，內(nèi)膜片，且強(qiáng)化可能區(qū)分管壁內(nèi)血腫和血栓：血栓可被強(qiáng)化，而管壁內(nèi)血腫無強(qiáng)化效應(yīng)（圖2a ——c）。

    注：a——c:MRI T2示雙側(cè)小腦半球、顳葉、枕葉、丘腦多發(fā)斑片狀或大片T2高信號；d——e:CE-MRA示雙側(cè)大腦后動脈P2后未見顯影（黑箭頭）；f:DSA示左側(cè)椎動脈入顱段可見長約6mm波紋狀充盈缺損（黑箭頭；動態(tài)顯影該段可見活瓣征，提示漂浮之內(nèi)膜或血栓），雙側(cè)大腦后動脈P2段閉塞（白箭頭）；g:左側(cè)椎動脈斜位造影示小腦后下動脈閉塞之殘段（黑箭頭）及大腦后動脈P2段閉塞（白箭頭）

    注：a:矢狀位T1加權(quán)高分辨MRI可見高信號環(huán)（箭頭），提示管壁內(nèi)血腫。b——c:T2加權(quán)像及質(zhì)子密度加權(quán)成像上可見內(nèi)膜片（箭頭）；d——e:TOF-MRA及TOF-MRA源圖像示左側(cè)大腦中動脈的“雙腔征”及內(nèi)膜片（箭頭），提示夾層；f——g:分別是d和e的局部放大圖

    圖2 MRI影像學(xué)表現(xiàn)（左側(cè)內(nèi)囊后肢新發(fā)梗死灶）

    3D-TOF MRA 可檢測到狹窄、閉塞或夾層動脈瘤，其診斷頸內(nèi)動脈夾層的敏感度和特異度分別為95%及99% ,診斷椎動脈夾層的敏感度只有20%（圖1d ——e,圖2d ——g）。由于MRI 可在軸位上顯示壁內(nèi)血腫，結(jié)合MRA 則可顯示血管狹窄或閉塞，且為無創(chuàng)的檢查手段，歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會指南推薦在動脈夾層的診斷中首先使用MRI 或MRA,取代傳統(tǒng)的血管造影。但MRA 的缺點(diǎn)是可能會夸大血管狹窄的程度（包括直徑和長度）。

    DSA

    DSA 一直以來被作為動脈夾層診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。和其他技術(shù)相比，DSA 的優(yōu)勢在于可以準(zhǔn)確確定腔內(nèi)是否有血栓形成，并且在明顯狹窄或閉塞的患者中可評價同側(cè)循環(huán)。但DSA 有其局限性，即動脈壁的厚度及外形不可見。DSA 最常見的發(fā)現(xiàn)是線樣征，指從頸動脈竇以遠(yuǎn)的、長的、逐漸變細(xì)的狹窄，通常為偏心且不規(guī)則。其他發(fā)現(xiàn)還包括線征及珍珠征（指管腔局灶性狹窄，遠(yuǎn)端擴(kuò)張為夾層動脈瘤），火焰征（指管腔逐漸變細(xì)至閉塞），夾層動脈瘤，管腔內(nèi)血栓形成，血管串珠樣狹窄（通常提示存在纖維及營養(yǎng)不良或其他血管病）。內(nèi)膜片及相應(yīng)的雙腔較少見，僅見于不到10%的患者（圖1f ——g）。

    總結(jié)

    歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會指南推薦首選MRI 或MRA來診斷CAD.目前我國尚無大型臨床研究總結(jié)或指南指導(dǎo)CAD 的影像學(xué)診斷。筆者建議，如果懷疑患者有顱內(nèi)外血管夾層，首先行頭顱MRI 及頭頸部的MRA.MRI 可提供梗死的部位以及供血血管的截面，軸位壓脂相見血管壁內(nèi)血腫則支持動脈夾層的診斷；頭頸部MRA 則可顯示血管狹窄、閉塞或擴(kuò)張。若MRI 及MRA 即可明確動脈夾層，無需介入治療時可予內(nèi)科治療；若核磁無法明確診斷、需進(jìn)一步明確診斷、或需介入治療，可進(jìn)一步行頭頸部CTA 或DSA.對于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，顱外動脈多普勒超聲及TCD 可協(xié)助篩查夾層。