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急性冠脈綜合征的介入治療策略

2014-05-25 15:29 閱讀:2083 來源:解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 《ESC/EACTS 2010年血運重建指南》STEMI患者的再灌注策略,ST段抬高型心肌梗死的癥狀:1、患者到全科醫(yī)生或心臟病學(xué)專家就診,接受緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),院前 診斷后緊急救治救護車送至導(dǎo)管室,后去有急診PCI能力中心行急診PCI手術(shù)。

    《ESC/EACTS 2010年血運重建指南》STEMI患者的再灌注策略,ST段抬高型心肌梗死的癥狀:1、患者到全科醫(yī)生或心臟病學(xué)專家就診,接受緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),院前 診斷后緊急救治救護車送至導(dǎo)管室,后去有急診PCI能力中心行急診PCI手術(shù)。2、自行***患者到無急診PCI能力的中心,若2小時內(nèi)可行轉(zhuǎn)運PCI術(shù), 立即送至導(dǎo)管室行急診PCI手術(shù),若2小時內(nèi)不可行轉(zhuǎn)運PCI術(shù),應(yīng)立即溶栓,轉(zhuǎn)運至有急診PCI能力的中心的CCU。若溶栓成功,F(xiàn)MC后 3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI,若溶栓失敗,行補救性PCI術(shù)。

    《2010年ESC/EACTS心肌血運重建聯(lián)合指南》表明:直接到 達(dá)具有PCI條件醫(yī)院者,D2B<90min;對于轉(zhuǎn)診病人,強調(diào)FMC-to-B<2h。從D2B到FMC-to-B的意義:PCI醫(yī)院不能坐等病人到 來,必須參與院前急救,尤其是基層醫(yī)院的急救和轉(zhuǎn)運。對于心梗合并心源性休克者,不再為血運重建設(shè)立時間限制,不管是否已溶栓治療,推薦對所有嚴(yán)重狹窄的 主要血管進行完全血運重建。

    強調(diào)缺血癥狀的重要性:對于超過最佳再灌注時機但仍有胸部不適者,仍應(yīng)積極PCI(Ⅱa);對于超過最佳再灌注時機但仍有ST段抬高者,也可以考慮PCI(Ⅱb)。

    NSTE-ACS患者處理策略2007ESC中強調(diào)評估的因素包括:抗心絞痛治療的反應(yīng);入院及6-12h內(nèi)檢測生化標(biāo)記物(***,D- Dimer,BNP);重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測;危險積分評估以及出血風(fēng)險評估。有三種治療策略:緊急介入治療(<120min),在藥物治療下持續(xù)或復(fù)發(fā) 性心絞痛伴或不伴心電圖改變(ST下降≥2mm或T波深倒),心力衰竭或血液動力學(xué)不穩(wěn)定,威脅生命的心律失常。早期介入治療 (<72h),***(+),動態(tài)性ST或T波變化,DM,腎功能不全(GRF<60ml/min/1.73M 2),心功能不全(EF<40%),早期梗死后心絞痛,心肌梗死病史,近6月內(nèi)PCI,CABG史。擇期介入治療:無復(fù)發(fā)性胸痛,無心力衰竭指證,入院及 6-12h內(nèi)***(-)。

    NSTE-ACS處理策略2010ESC-EACTS中的評估因素為:GRACE積分;抗心絞痛治療的反 應(yīng);心肌生化標(biāo)記物(***,D -Dimer,BNP),重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測,出血風(fēng)險評估。其中有四種治療策略:緊急介入治療(<120min),在藥物治療下持續(xù)或復(fù)發(fā)性心絞痛伴 或不伴心電圖改變,心力衰竭或血液動力學(xué)不穩(wěn)定,威脅生命的心律失常。早期介入治療(<24h):***(+),動態(tài)性ST或T波變化,DM,腎功能不全 (GRF<60ml/ min/1.73M2),心功能不全(EF<40%),早期梗死后心絞痛,心肌梗死病史,近6月內(nèi)有PCI史。延遲介入治療,GRACE積分<140或無 多個高危因素。早期保守治療,無復(fù)發(fā)性胸痛,無心力衰竭指證,入院及6-12h內(nèi)無新的心電圖變化,入院及6-12h內(nèi)***(-),其中更強調(diào) GRACE積分的重要性。

    治療策略修訂的理由可以從ISAR-COOL、TIMACS和ABO**試驗中得到啟示。ISAR- COOL中表明:1、UA/NSTEMI,n=410。2、早期(發(fā)病后6h內(nèi),平均2.4h)或延遲3-5天(平均86h)接受CAG及PCI。3、排 除STEMI或大面積心肌梗死(CKMB>3ULB)。4、主要終點:30天死亡或大面積心肌梗死(CKMB>5ULB)。5、結(jié)果:早期5.9%vs延 遲11.6%(P=0.04)。

    TIMACS中表明:1、發(fā)病24h內(nèi)NSTE-ACS,n=3031。2、早期(24h內(nèi)盡早,平均 14h)或延遲(至少36h以后,平均50h)CAG+PCI。3、主要終點:死亡、MI,卒中:9.6%vs11.3%(P=0.15)。4、次要終 點:死亡、心梗,頑固性缺血:9.5%vs12.9%(HR:0.72;95%CI:0.58——0.89;P=0.003),主要獲益于頑固性缺血 (1.0%vs3.3%,P=0.001)。5、主要終點與基礎(chǔ)危險分層:GRACE>140,13.9%vs21%(P=0.006);GRACE積分 <140,7.6%vs6.7%(P=0.48)。

    ABO**中表明:1、應(yīng)更積極些,用STEMI原則處理NSTEMI。2、 NSTE-ACS:不穩(wěn)定缺血癥狀、ECG或TnI(+)。3、立即(平均70分鐘)或第二個工作日(21h)CAG+PCI。4、N=352。5、主要 終點:住院期間TnI高峰值(2.1vs1.7ng/ml)。6、臨床終點:1月時死亡、心梗或緊急血運重建 (13.7%vs10.2%,P=0.31)。

    三項臨床試驗的啟示:支持早期(24h內(nèi))積極干預(yù)高危NSTE-ACS,但統(tǒng)一按STEMI原則并無必要。多支病變的介入策略原則上只干預(yù)梗死相關(guān)或“罪犯”血管。合并血液動力學(xué)不穩(wěn)定者,應(yīng)盡量完成限制血流性病變的處理。

    ACS的介入治療策略小結(jié):STEMI患者就診于介入中心,90min內(nèi)PCI手術(shù)。非介入中心:120min可行轉(zhuǎn)運PCI手術(shù),則進行PCI手術(shù); 若不可行轉(zhuǎn)運PCI術(shù),則先行溶栓后再轉(zhuǎn)運PCI術(shù)。溶栓成功的情況下,3-24h內(nèi)CAG;溶栓失敗的情況下,行補救PCI術(shù)。NSTE-ACS的患者 危險分層決定介入治療時機。介入治療策略一般只干預(yù)梗死相關(guān)血管或罪犯血管;合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,盡量完全血運重建。


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