在2014中國腦卒中大會的出血性卒中熱點論壇上，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)科、上海市腦卒中臨床救治中心的王少石教授就急性自發(fā)性腦出血的臨床進(jìn)展進(jìn)行討論。

    腦出血是臨床上常見的疾病，但臨床醫(yī)生是否思考過，你現(xiàn)在處理的這個患者的情況到底怎么樣？從嚴(yán)格意義上講，腦出血是一種疾病，但它是不同病理過程中間的不同的疾病。腦出血是由不同病理改變的，病理基礎(chǔ)不同導(dǎo)致臨床治療策略不同，在治療策略不一樣的基礎(chǔ)上，我們采取的治療流程不同，所以我們用同一種方法對待腦出血患者，這中間可能會有很多誤區(qū)。所以在2001年的時候，國際上提出了一個觀念，腦出血實際上是一個進(jìn)展性的疾病。

    腦出血在整個進(jìn)展的過程中間，早期、中期、晚期的病理改變是不一樣的，由于這些病理基礎(chǔ)的不一樣導(dǎo)致臨床癥狀不同，而我們采取的措施應(yīng)該也是不同的。因此我們應(yīng)該具有不同的治療策略和治療靶點，下圖是我們醫(yī)院一個病例，從一個小的腦出血到309分鐘時腦出血進(jìn)展的過程，奠定了不同的病例基礎(chǔ)。

    早期的時候這個血腫很小，之后血腫不斷擴(kuò)大，到72小時以后實際上不僅是血腫本身的問題，有更多的血腫帶來的腦卒中，周邊的一些影響及對腦的影響。72小時到一個星期整個過程中間，更多的不僅僅是腦出血，而是腦出血帶來的腦的損害，腦的損害帶來的全身損害，全身損害反之又影響腦的損害的過程。所以說，這些病例的過程是在同一個腦出血病人身上發(fā)生的，而我們采取的策略應(yīng)該是完全不一樣的，或者說應(yīng)該在不同的時間段思考對于這個患者我們應(yīng)該采取什么樣的治療策略。

    早期有許多研究都證實腦出血是一個持續(xù)發(fā)展的疾病，血腫隨著時間的延長擴(kuò)大比例是減少的，也就是說，腦出血最重要的時間段是在出血后6小時，因此我們?yōu)榱丝刂颇X血腫的擴(kuò)大，應(yīng)該在早期積極干預(yù)。

    腦出血早期我們最大的目標(biāo)是控制血腫的擴(kuò)大，我們第一個治療腦出血的靶點是預(yù)防血腫在擴(kuò)大。第二個是血腫已經(jīng)擴(kuò)大了，擴(kuò)大的血腫對周邊腦組織損傷的靜脈、動脈損傷以及這些損傷帶來的整個腦的代謝損傷，進(jìn)而影響我們?nèi)淼膿p傷，這是第二個階段。第三個階段，腦血腫該大也大了，該手術(shù)切除也切除了，那剩下的如何才能恢復(fù)，怎么才能維護(hù)全身的支持，包括營養(yǎng)、早期康復(fù)的概念，值得我們每個臨床醫(yī)生思考。

    在全球所有的研究中間，有關(guān)早期血腫擴(kuò)大的研究包括INTERACT 1、2研究等，它們核心的靶目標(biāo)是抑制血腫擴(kuò)大，很大程度上是通過止血。引起血腫再出血的主要原因是血壓。當(dāng)血腫增大后，血腫的占位效應(yīng)會產(chǎn)生腦損傷是需要手術(shù)的，手術(shù)是不是就是有益的，這里涉及到STICHI、II研究。當(dāng)不管手術(shù)或不手術(shù)，血腫都已經(jīng)定型了，那么Nutrtion AVERT-III研究給我們臨床一個值得參考的內(nèi)容。

    早期腦出血血腫擴(kuò)大是持續(xù)性的。對于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時的病人，需要進(jìn)行極早期止血治療，所以我們需要尋找可能的方法，控制早期腦內(nèi)繼續(xù)出血，從而使血腫最小化。

    及時就診、早期評估和盡早治療是改善ICH預(yù)后的根本。美國辛辛那提醫(yī)學(xué)中心Flaherty等的一項研究顯示，重組活化因子VII（rFVIIza）可為1/8以上的腦內(nèi)出血（ICH）患者帶來希望。此外，一項隨機(jī)、盲法、安慰劑對照的研究顯示，發(fā)病4小時內(nèi)靜脈輸注rFVIIza可有效降低ICH患者的死亡率。

    腦出血血腫的擴(kuò)大與血壓具有相關(guān)性，如果患者的血壓大于200mmHg，其血腫擴(kuò)大的比例要比小于200mmHg的患者要高。也就是說，腦出血的再出血及腦出血后的血腫擴(kuò)大和血壓高是有一定相關(guān)性的。相關(guān)研究包括INTERACT 1、2研究，INTERACT 1研究結(jié)果呈陽性，ATACH研究也顯示，早期的降壓有助于抑制血腫擴(kuò)大，但其長期的療效并沒有得到理想的效果。

    ACACH研究的背景

    ☉ 2004-2008年研究目標(biāo)確定幕上腦出血患者的強(qiáng)化降壓效果。

    ☉ 試驗的主要假說是隨機(jī)取樣后24小時使用IV尼卡地平注射來降低收縮壓，這樣與標(biāo)準(zhǔn)降壓法相比可以將3個月的死亡和殘疾比例降低10%以上。

    ☉ 2004-2008年間的急性腦出血降壓治療（ATACH）I確定收縮壓（SBP）減少的適當(dāng)水平。

    ☉ 急性腦出血降壓治療（ATACH）III階段的多中心隨機(jī)試驗，以確定早期使用靜脈（IV）尼卡地平的強(qiáng)化降壓的效果（腦出血發(fā)作3小時內(nèi)使用靜脈尼卡地平，幕上腦出血的患者在接下來的24小時繼續(xù)使用）。

    INTERACT2研究

    該試驗比較了在1小時內(nèi)降低收縮壓低于140mmHg的目標(biāo)值與指南推薦的降低血壓至低于180mmHg的方法的差異。90天主要轉(zhuǎn)歸（死亡或嚴(yán)重殘疾，定義為改良Rankin量表評分為3——6分）顯示無顯著性差異。但是關(guān)鍵次要終點mRS評分的有序分析提示強(qiáng)化治療組有明顯獲益。

    如果血腫已經(jīng)達(dá)到占位效應(yīng)，要么我們不管它，要么我們采取手術(shù)治療。2005年，《柳葉刀》雜志發(fā)表了一項研究（STICH研究），對發(fā)病72小時內(nèi)的幕上腦出血患者進(jìn)行手術(shù)清除和保守治療，但研究在主要終點方面未顯示出顯著性差異。沒有充分的證據(jù)表明對于幕上腦出血的患者，早期給予外科手術(shù)干預(yù)治療可以獲益。對于淺表血腫的患者可能從手術(shù)中獲益，尤其是顱骨切開術(shù)，但這還需要進(jìn)一步證實。

    2013年，《柳葉刀》雜志發(fā)表了國際腦出的外科手術(shù)試驗(STICH)II，將時間改為腦葉出血發(fā)病的49小時，最后得出的結(jié)論仍與2005年的結(jié)論相同，即常規(guī)腦出血患者手術(shù)治療與不手術(shù)治療，6個月的預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異。這或許值得我們深思，什么樣的病人需要手術(shù)治療，什么樣的占位效應(yīng)，手術(shù)治療是獲益的。

    在整個過程中，我們應(yīng)該清楚地知道血塊進(jìn)行清除和切開所帶來的腦組織的損傷，而這種損傷和血腫清除對人體的損傷所帶來的整體的平衡是非常重要的。在全球有很多研究是有價值的，2012年《Stroke》雜志有一項研究，即玻璃杯是半滿的還是半空的呢？該研究認(rèn)為用一種藥物或一種方法就能控制這種具有廣泛損害擠出機(jī)制的疾病是過于天真；早期需要控制出血的進(jìn)展；血腫發(fā)展太大單純藥物無效，需要考慮手術(shù)治療；小的、深部的出血，手術(shù)將損傷更多正常組織，藥物治療即可；治療方式的選擇必須個體化。

    改善診療流程-強(qiáng)化全身治療

    我們怎樣才能更早的明確診斷并檢測維護(hù)生命體征，怎么才能提供精準(zhǔn)的治療，這需要一個團(tuán)隊去完成。

    進(jìn)入醫(yī)院后，卒中單元的管理是非常重要的。第二個就是早期的康復(fù)。2008年發(fā)表在《Stroke》雜志上的AVERT-II試驗是一項非常有價值的研究。在2002年的時候，王少石教授在中華內(nèi)科雜志上整理過一篇文章，其歸納的在急性期死亡的64%的中風(fēng)患者不是死于中風(fēng)，而是死于并發(fā)癥。而這些并發(fā)癥都與長期臥床密切相關(guān)。所以AVERT研究提示卒中患者應(yīng)該臥床的臥床，可以臥床的盡可能的讓他離開床位，這就是AVERT研究最核心的內(nèi)容。因為你多睡在床上一分鐘就給患者帶來內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定和并發(fā)癥產(chǎn)生的一個因素。AVERT在整個過程讓患者在24小時之內(nèi)可以離開床位的離開床位，不要因為中風(fēng)這一個事件產(chǎn)生第二個事件。在這里順便介紹一下正在進(jìn)行的AVERT-III期臨床研究。

    AVERT-III期臨床研究

    ☉ 正在進(jìn)行的AVERT-III期臨床研究預(yù)計5年內(nèi)在全球范圍招募2014例病例。

    ☉ 研究對象是24小時內(nèi)病情穩(wěn)定的缺血性或出血性腦卒中患者。根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度通過網(wǎng)站進(jìn)行隨機(jī)分組為VEM組和對照組。

    ☉ VEM組將在發(fā)病24小時內(nèi)接受物理治療師或護(hù)士提供的康復(fù)干預(yù)，每天兩次直至出院或14天。

    ☉ 對照組患者只接受標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)治療。