李明目送當天最后一位患者離開，時間已是晚上7點多，實習生都早走了。一天里只有此時診室才會顯得空蕩蕩，其他時候都是爆滿。

    李明30多歲，個子不高，雙臂因為長期從事推拿點穴顯得比較粗壯。他是廣州一家醫(yī)學院附屬醫(yī)院的推拿科醫(yī)生，由于家學淵源，從小學醫(yī)，治愈過不少疑難雜癥，近幾年名氣漸漸大起來，慕名前來求醫(yī)的人非常多。

    每天早晨不到8點，他就來到診室，一般這個時候已經(jīng)有不少病人在外守候。然后，實習生也來了。因為醫(yī)學院的緣故，醫(yī)院每個診室都有實習的學生，這里特別多，經(jīng)常是同時有好幾個。

    針對頸椎和失眠的問題，記者在這里體驗過全套問診和治療流程，需時超過半小時，如果要用針或拔罐，時間就更長了。如果按照這個時間標準，李明全天開診8小時，只能看14——16個病人。但是在兩三年前的高峰時期，每天掛他號的人至少有三四十個，有時甚至更多。

    為此，他一直不斷地調(diào)整著流程，讓不同程度的實習生分擔部分問診、替病人放松、拔罐、寫病歷等工作，自己只負責正脊、點穴等關鍵流程。

    那段時間，他每天一到診室放下包，馬上就開始問診，一個病人接著一個病人，較為輕松的工作都讓實習生“承包”了。李明一舉手投足，對病人都是治療的關鍵，所以整個上午他時時刻刻都要保持全神貫注，連往椅子上坐一下的時間都沒有，有時甚至顧不上上趟廁所或喝口水。

    到了中午12點，實習生要去吃飯了，診室外往往還候著好幾位病人，于是他就繼續(xù)留守，大概1點左右，學生會帶點東西上來給他吃，有時是快餐，經(jīng)常是油乎乎的肯德基。不過這時候他也未必有時間吃，所以抽屜里總是裝滿各種零食，揣一些在白大褂的兜里，開始出現(xiàn)低血糖征兆時，就剝一顆糖丟嘴里。

    下午的情況也差不多，一次去采訪，等到他下班走出診室，已經(jīng)接近晚上8點，還有一個想加號的病人追在**后面，讓人哭笑不得。

    不過，這種狀況持續(xù)了不是太久，因為李明發(fā)現(xiàn)，盡管自己每天實際工作時間遠遠超過10小時，回家累得跟“死狗”一樣，然而他跟病人之間的關系卻每況愈下，張力越來越大。

    對此，李明反思，“這種張力產(chǎn)生的根源在于，無論在什么時候，醫(yī)患關系都有一個基本特點，就是醫(yī)生和病人之間信息的嚴重不對等”。

    市場化的醫(yī)院

    江風是廣州一家?？漆t(yī)院的主任醫(yī)師，一般要成為他這個職級的醫(yī)生，至少得是博士。他開玩笑地說，除了科研機構(gòu)以外，醫(yī)院大概是博士和博士后最多的地方。

    “學醫(yī)辛苦不辛苦，你說呢？”他反問，“醫(yī)學本科5年，加上碩士、博士，十多年持續(xù)不斷的學習，才造就一位專業(yè)的醫(yī)生。”從這個角度不難理解，病人在醫(yī)理病理方面不太可能與醫(yī)生有對等的溝通。

    20多年前剛從醫(yī)的時候，江風確實能感覺到這是個受人尊重的職業(yè)，在信息獲取渠道極少的年代，病人對醫(yī)生甚至可以說有點敬畏：基本上是醫(yī)生說什么就聽什么。

    既有面子又有里子，連找對象都特別吃香---這也是為什么當年很多父母愿意花費那么高的學費和時間成本培養(yǎng)孩子成為醫(yī)生的原因。然而時至今日，江風和太太在家里卻常對孩子說：以后學什么都可以，就是不要學醫(yī)！

    重要的心理轉(zhuǎn)折就發(fā)生在這十多年間。

    “說實話，如果看病不貴，甚至不用錢，很多矛盾就不會這么尖銳。”一直以敢言著稱的廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任廖新波一直不諱言自己的立場—**把醫(yī)院推向市場，是近10年來醫(yī)患關系惡化最根本的原因。

    近些年來，國家對醫(yī)院的財政補助急劇下降，到2006年，**下?lián)艿呢斦a助僅占醫(yī)院總收入的6%，醫(yī)院超過90%的收入不得不從“市場”取得。

    這意味著，醫(yī)生需要以市場等價交換的方式為自己掙工資。目前中國醫(yī)護人員的收入包含基本工資、津補貼和獎金三部分，其中占比最大的是與所在科室“效益”相掛鉤的獎金。

    那么科室效益又是如何組成的呢？以廣東省中醫(yī)院為例，普通門診掛號費4元，專家7元，主任醫(yī)師9元。也就是說，以一個普通醫(yī)生一天看20個病人計，一天的勞動價值是80元，即便主任醫(yī)師，也只有180元。在人力成本極低的醫(yī)療價格體系下，從醫(yī)院到科室到醫(yī)生個人，都只能依靠業(yè)務收入，尤其是藥品和檢查收入來彌補。

    “現(xiàn)在決定醫(yī)生收入差距的不是醫(yī)術，而是所在的科室是否能創(chuàng)收。”開大處方、大檢查、進口藥等等激發(fā)醫(yī)患矛盾的問題由此而生?？陀^地說，李明認為肯定不是所有科室和醫(yī)生都這樣，然而，也確實有人這么干。很多時候，“做”或“不做”，真的要憑科室領導和醫(yī)生自身的良知去衡量。

    這個過程中，醫(yī)生也被拋進了一個自我價值感與道德交煎的兩難境地。

    在這樣的大環(huán)境下，患者對醫(yī)院和醫(yī)生的不信任感日漸滋生，并愈演愈烈。有如硬幣另一面的展現(xiàn)：過往，專業(yè)知識水平的不對等，使醫(yī)生在醫(yī)患關系中處于高高在上的位置；如今它卻成了加深病人對醫(yī)生的質(zhì)疑，阻礙醫(yī)患溝通的關鍵。

    缺失的價值認同

    內(nèi)科醫(yī)生王雁告訴記者，近年越來越常見一種情況，就是病人在看病前，會先就自己的癥狀上網(wǎng)查很多資料，網(wǎng)絡問診，然后再到醫(yī)院就醫(yī)。如果醫(yī)生的診斷和處方與搜尋到的資料差異較大，他們就會質(zhì)疑，或者換一個醫(yī)生再看。“就是懷疑，你有沒有為了藥品提成給我亂開藥，甚至故意誤診。”

    誠然，在缺乏互信的醫(yī)患關系中，病人普遍感覺自己是弱勢群體，但共情到醫(yī)生內(nèi)心波瀾和痛苦的人卻很少。

    “以藥養(yǎng)醫(yī)，表面上看，醫(yī)生是得益者，但實際上，當中首先被損害的正是醫(yī)生的尊嚴。”王雁沉重地說，“一個醫(yī)生，寒窗苦讀、治病救人的價值感，體現(xiàn)在哪里？4——9元的掛號費嗎？你醫(yī)術高明，治好一個病人，價值就是7元，然后為了保證能吃飽飯，還得想‘賣藥’的事，誰的收入高跟醫(yī)術沒啥關系，跟誰的藥更貴有關。醫(yī)生的自我認同感和價值感會不會產(chǎn)生混亂？”

    更讓王雁感到難受的是，體制問題和部分醫(yī)生的“出格”行為，使整個醫(yī)生群體都被放到了審判席上。

    作為個體來說，她愿意選擇放棄追求更高（其實只是更合理）的收入，堅守一個醫(yī)生的道德感和良知。然而，即便是這樣，已經(jīng)失去信任能力的病人不會相信你，他們或有意或無意地，總會先對醫(yī)生進行有罪認定，用雷達般的目光進行排查—“不要說碰上真正的沖突，有時僅是體會到這種張力，內(nèi)心就會充滿屈辱感。”

    作為醫(yī)療界的“明星官員”，廖新波經(jīng)常在博客、微博和媒體采訪中普及各種醫(yī)學常識：比如現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展速度遠遠跟不上科學發(fā)展的日新月異，很多年過去了，有些疾病治愈率仍然是很低，而多數(shù)疾病的誤診率卻仍然是很高……

    “其實，廖新波說門診50%誤診，住院30%誤診，我覺得還是保守了，我感覺門診誤診率可能接近60%，很多病其實是誤診后誤打誤撞治好的，因為同一種藥可能針對的類似疾病有很多嘛。”李明說，“所以，針對同一個癥狀，不同的醫(yī)生初診結(jié)果不一樣是很正常的事。”

    然而，還是有病人拿著其他醫(yī)生的診斷結(jié)果回來找王雁。有一次，她在走廊里被劈頭蓋臉罵了整整10分鐘，雖然不了了之，但是回家后，她哭了整整一天。

    暴風雨中的例外

    不過，暴風雨中也有例外。年近70的老中醫(yī)冉玲就從不為醫(yī)患關系而困擾。數(shù)十年從醫(yī)生涯中，她幾乎沒有和患者產(chǎn)生過大的矛盾沖突。

    周一清晨5點多就有人在診所門前等候，掛的是冉玲的號。這是廣州一家民營社區(qū)醫(yī)院，然而麻雀雖小、五臟俱全，每年接診人次都在廣州社區(qū)醫(yī)院中名列前茅。

    冉玲是退休后才被聘到這家醫(yī)院來的，由于對婦科疾病尤其是不孕不育的治愈率高，很快就形成口碑，有不少珠三角的患者都特意來找她看病。

    冉玲每天出診6小時，只掛12個號。就是這樣，遇到緊急加號的病人，她還是經(jīng)常熬到晚上七八點才下班。因為她一直堅持一個原則，不論初診還是復診，平均每個病人能在她這里得到30分鐘的時間。

    說實話，她并不是一個好脾氣的醫(yī)生，經(jīng)常會急，遇到不遵醫(yī)囑的病人還會很兇，“但我和病人的關系一直很好”。除了望聞問切，診斷開藥外，她會不厭其煩地主動向病人解釋簡單的醫(yī)理，讓她們能了解到自己病情是如何發(fā)生和發(fā)展的，包括解釋所開的每一服藥和每項檢查的作用和必要性，“我希望她們明白了這些后，日后能自己注意，不再復發(fā)”。

    即使全國各地醫(yī)患沖突已然白熱化，病人在她面前仍然沒脾氣。

    在哀聲一片中，冉玲的故事并不是個例，“不僅是我，診所其他醫(yī)生的醫(yī)患關系也都不錯”。這就如同一線希望之光，證明了即使在體制問題和矛盾已經(jīng)如此深化的情況下，醫(yī)患之結(jié)亦不是完全不可解，而其關鍵則在于消除信息不對等給病人帶來的被愚弄感及不安全感。畢竟，醫(yī)生和病人都是醫(yī)療體制問題的受害者，他們的關系本不應如此。

    然而，在三甲大醫(yī)院，冉玲這種行醫(yī)方式幾乎不可**。

    以前，李明和病人的關系也處得很好，他與冉玲頗有相似之處，就是發(fā)自內(nèi)心地喜歡與病人溝通交流。推拿科的特點也決定了他和每個病人都會有一定的交流時間，有時他甚至會一邊給病人做治療，一邊教他們一些日常保健穴位和手法。

    然而，正如前所述，當門診量大增之后，他的病人情緒和怨言也多了很多。后來，他不得不嚴格“限號”，重新增加與病人的溝通時間，以緩解他們?nèi)遮吀邼q的情緒。但這樣又產(chǎn)生了另外一個問題：要求加號的病人越來越多，令他不勝其擾。

    資源配置

    這就是目前醫(yī)療資源分配的現(xiàn)狀。大醫(yī)院醫(yī)護人員忙得焦頭爛額。“我一個上午一般要看20——30個病人，”江風說，“你可以算一下，平均每人只能控制在幾分鐘內(nèi)。”最近，他所在的醫(yī)院護士人手嚴重短缺，“都轉(zhuǎn)行了，本來太辛苦、工資低，現(xiàn)在還加上人身安全的風險。”

    李明開玩笑說，很多人都喜歡娶護士，以為她們溫柔、會照顧人，其實護士工作時累得要死，回到家多半是倒頭就睡，連家務都不做。“好像我自己，幾乎不怎么幫老婆推拿，實在太累了。”

    很多時候，點燃醫(yī)患沖突***的并不是醫(yī)術問題。僅僅是一個態(tài)度的疏忽，就引爆了患者深受疾病困擾下極度不穩(wěn)定的情緒。這些江風們都知道，但超負荷的工作量使得他們難以時刻保持覺察。

    與之形成鮮明對比的是，自新一輪醫(yī)改啟動以來，中央投入600多億元支持縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設，很多社區(qū)醫(yī)院卻是門庭冷落，醫(yī)生除了給小孩打打預防針外無所事事，鮮少有冉玲所在的診所那么紅火的。

    “這其實特別可惜的，如果社區(qū)醫(yī)院的資源能用起來，能分流大醫(yī)院的很大部分壓力。”廖新波說。當然，這當中也有很多體制問題需要理順，比如社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生難以晉升，故而無法吸引年輕醫(yī)生等。

    “在這樣的制度瓶頸下，我們的診所選擇聘請已退休和年齡比較大，已經(jīng)沒有晉升要求的醫(yī)生，算是另辟蹊徑。”冉玲說，“目前看來，醫(yī)患雙方都很滿意。”

    而在大醫(yī)院，最令人沮喪的是，很多醫(yī)生正在被不斷刷新的暴力傷醫(yī)事件、工作的疲憊及價值感缺失等負面感受不斷侵蝕，失去了進取的心態(tài)。“因為怕**，現(xiàn)在我所見的大多數(shù)醫(yī)生，面對把握不大的病情時，都傾向于采取保守治療，而不去嘗試更有希望的新療法。”江風說，甚至有很多醫(yī)生、醫(yī)學生開始放棄醫(yī)學事業(yè)。

    這些都一再印證了—醫(yī)患矛盾如若不解決，傷害的是雙方。