1 中醫(yī)病因病機(jī)

    AMI的發(fā)生與年老體衰、過(guò)食肥甘、煙毒過(guò)量、寒邪侵襲、七情內(nèi)傷等原因?qū)е卵鎏禎?，閉塞心脈，心脈不通。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛包括氣、血、陰、陽(yáng)不足，以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)包括寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，以血瘀、痰濁為主。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，AMI的主要證候包括氣虛血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脈、正虛陽(yáng)脫。

    1.1 氣虛血瘀

    證候特點(diǎn)：心胸刺痛，胸部悶滯，動(dòng)則加重，伴乏力，短氣，汗出，舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。

    1.2 痰瘀互阻

    證候特點(diǎn)：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。

    1.3 寒凝心脈

    證候特點(diǎn)：胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉無(wú)力，遲緩，或結(jié)代。

    1.4 正虛陽(yáng)脫

    證候特點(diǎn)：心胸絞痛，胸中憋悶，喘促不寧，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安，或表情淡漠，重則神識(shí)昏迷，四肢厥冷，脈數(shù)無(wú)力，或脈微欲絕。

    2 中醫(yī)藥治療

    急性期，中醫(yī)藥的及時(shí)干預(yù)能夠緩解胸痛，防止并發(fā)癥，降低急性期死亡率，改善心功能和生活質(zhì)量。

    2.1 急性胸痛的治療

    適用于本病急性疼痛發(fā)作期的處理。

    （1）復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片組成，5——10粒/次，舌下含服，適用于本病心痛有瘀者。

    （2）麝香保心丸：由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片、人參提取物組成，2——4粒/次，舌下含服，適用于本病寒凝血瘀心痛者。

    （3）速效救心丸：由川芎、冰片組成，10——15粒/次，舌下含服，適用于本病心痛有瘀者。

    （4）寬胸氣霧劑：由細(xì)辛油、檀香油、高良姜油、蓽茇油、冰片組成，適用于本病心痛有瘀者。

    2.2 辨證論治

    2.2.1 氣虛血瘀證

    治法：益氣活血，祛瘀止痛。

    推薦方劑：補(bǔ)元湯合血府逐瘀湯。

    常用藥：人參，黃芪，桃仁，紅花，當(dāng)歸，川芎，赤芍，柴胡，桔梗

    加減：合并陰虛者，可合用生脈散，或人參養(yǎng)榮湯。

    2.2.2 痰瘀互結(jié)證

    治法：活血化痰，理氣止痛。

    推薦方劑：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。

    常用藥：瓜蔞，薤白，半夏，當(dāng)歸，白芍，川芎，桃仁，紅花

    加減：痰濁郁而化熱者，可以黃連溫膽湯加減；痰熱兼有郁火者，可加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝；大便干者，可加大黃；伴有熱毒者，可合黃連解毒湯。

    2.2.3 寒凝心脈證

    治法：散寒宣痹，芳香溫通。

    推薦方劑：當(dāng)歸四逆湯加減。

    常用藥：當(dāng)歸，白芍，桂枝，細(xì)辛，甘草，大棗，通草

    加減：胸陽(yáng)痹阻者，可合枳實(shí)薤白桂枝湯；胸痛明顯者，可以烏頭赤石脂丸加減；偏陽(yáng)虛者，可合四逆湯。

    2.2.4 正虛陽(yáng)脫證

    治法：回陽(yáng)救逆，益氣固脫。

    推薦方劑：參附龍牡湯加減。

    常用藥：熟附子（先煎），人參，生姜，大棗，龍骨，牡蠣

    加減：伴有咳唾喘逆，水氣凌心射肺者，可予真武湯合葶藶大棗瀉肺湯；伴有口干，舌質(zhì)嫩紅，陰竭陽(yáng)脫者，可合生脈散。

    2.3 常用中成藥

    根據(jù)文獻(xiàn)檢索，在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上，推薦以下藥物用于AMI的治療。

    2.3.1 口服藥

    （1）通心絡(luò)膠囊：由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片組成，可改善冠脈微循環(huán)，提高組織水平心肌灌注，適用于心氣不足、血瘀絡(luò)阻，尤其是合并無(wú)復(fù)流、慢血流患者。

    （2）芪參益氣滴丸：由黃芪、丹參、三七、降香組成，適用于氣虛血瘀，尤其是伴有心功能不全者。

    （3）復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片組成，適用于心痛有瘀者。

    （4） 麝香保心丸：由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片、人參提取物組成，適用于寒凝血脈瘀阻者。

    （5）丹蔞片：由瓜萎皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪組成，適用于痰瘀互結(jié)型者。

    （6）速效救心丸：由川芎、冰片組成，適用于心痛有瘀者。

    （7）地奧心血康膠囊：由黃山藥、穿龍薯蕷根莖的提取物組成，適用于瘀血內(nèi)阻型者。

    （8）精制冠心片（顆粒）：由丹參、川芎、赤芍、紅花、降香等組成，適用于瘀血內(nèi)阻型者。

    （9） 冠心靜膠囊（片）：由丹參、玉竹、冰片、赤芍、三七、川芎、人參、紅花、蘇合香等組，適合于伴有焦慮、抑郁等情緒障礙患者的治療。

    2.3.2 注射劑

    （1）丹參類注射液：以丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液等為代表，廣泛用于AMI患者的治療。實(shí)驗(yàn)研究顯示，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液能增加冠脈血流量，改善缺血區(qū)心肌的側(cè)支循環(huán)及局部供血，改善缺氧心肌的代謝紊亂，良好的抗炎、抗氧化應(yīng)激和抗血小板聚集聚集作用。丹紅注射液也具有較好的抗缺血再灌注損傷、抗炎、擴(kuò)血管作用。然而，目前尚缺乏丹參類注射液對(duì)急性心肌梗死預(yù)后影響的大規(guī)模臨床研究。

    （2） 黃芪注射液：由黃芪提取，具有益氣養(yǎng)元，養(yǎng)心通脈功效，適用于用于本病心氣虛損者。有證據(jù)顯示該藥可以改善心肌梗死患者的左室功能和心室重構(gòu)，適合伴有心力衰竭患者。

    （3）生脈類注射液：由人參、麥冬和（或）五味子組成，具有益氣固脫，養(yǎng)陰生津功效，適用于本病氣陰兩虛者。臨床制劑包括參麥注射液、生脈注射液等。

    （4）參附注射液：由紅參、附子組成，具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫功效，能夠增加心臟動(dòng)力，調(diào)節(jié)外周阻力，改善氧代謝，抑制細(xì)胞凋亡等作用，適用于本病心陽(yáng)虧虛，伴有心力衰竭或心源性休克者。

    2.4 并發(fā)癥治療

    2.4.1 心律失常

    由于心肌缺血、再灌注損傷、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)興奮等因素，AMI易于合并各種心律失常。對(duì)于緩慢型心律失常，可予麻黃附子細(xì)辛湯或心寶丸治療；對(duì)于快速型心律失常，如房性或室性早搏，可給予參松養(yǎng)心膠囊或穩(wěn)心顆粒治療。

    2.4.2 心力衰竭

    急性心力衰竭伴急性肺水腫時(shí)，以陽(yáng)虛水泛證為主，治療以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，或給予黃芪注射液、生脈注射液、心脈隆靜滴。慢性心力衰竭是患者遠(yuǎn)期死亡和致殘的主要原因，新近證據(jù)顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，給予芪藶強(qiáng)心膠囊能夠進(jìn)一步改善患者心功能和生活質(zhì)量。

    2.4.3心源性休克

    AMI合并心原性休克通常由于大面積心肌壞死、合并右心室梗死或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥所致，對(duì)于正虛陽(yáng)脫者，可選用獨(dú)參湯、四逆湯，或給予大劑量參附注射液靜滴。