舊金山——美國糖尿病學會(ADA)發(fā)布的新版指南為兩步法妊娠期糖尿病篩查敞開了大門。仍然建議在有危險因素的女性中，在首次產(chǎn)前檢查時篩查未診斷的2型糖尿病，并在妊娠24~28周期間篩查妊娠期糖尿病(GDM)。

　　ADA專家實踐委員會主席、Kaiser Permanente集團的Richard W. Grant博士在ADA年度高級研修班上指出，2014糖尿病醫(yī)療護理標準(Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-80)中的變化在于如何進行篩查。

　　在過去幾年間，ADA采納了國際糖尿病與妊娠研究組織協(xié)會(IADPSG)2009年推薦意見，即在空腹至少8小時后的早晨進行一次2小時75 g口服糖耐量試驗(OGTT)。

　　今年增加了兩步法，以反應2013年**衛(wèi)生研究院(NIH)共識指南推薦意見：如果1小時50 g糖耐量篩查試驗結果異常，則改天進行空腹OGTT檢查。

　　一步法 vs. 兩步法

　　Grant博士指出：“在這兩種方法中進行選擇的關鍵在于診斷GDM的敏感性和應用的難度。”一步法傾向于更敏感，對GDM的診斷范圍更寬，但空腹8小時的檢查要求可能妨礙患者接受篩查。盡管一步法使患者僅需1次就診即可獲得GDM診斷，但批評者強調該方法的血糖診斷切點可使GDM患病率由5%~6%激增至15%~20%，從而使醫(yī)療費用和沒有明確證據(jù)支持可改善結局的干預大幅增加。

　　另一方面，兩步法由于不需要提前空腹而有可能使孕婦感覺更佳，但該方法可能因某些首次篩查結果異常的孕婦未返回接受二次檢查而漏診GDM。“底線是我們必須確保開展妊娠期糖尿病篩查，不論采用哪種方法。與方法的選擇相比，更重要的是所有女性都在孕早期接受篩查。”

　　在討論環(huán)節(jié)中，一名加拿大聽眾表示，去年加拿大發(fā)布了相似的推薦意見，允許采用這兩種篩查方法，不過由于這兩種方法采用不同的診斷閾值，這一做法引起了困惑，尤其是在產(chǎn)科和內分泌科醫(yī)生中。Grant博士表示，只要一家醫(yī)院采用統(tǒng)一的推薦意見，就不應該引起困惑。“我并不認為人們真的需要改變現(xiàn)行做法。如果你已經(jīng)選擇了一種方法，就沒有充分理由改用另一種方法。”

　　匹茲堡大學糖尿病與內分泌中心的R. Harsha Rao博士在接受采訪時稱，他明白一步法的原理，但是兩步法已深深植根于美國產(chǎn)科醫(yī)生的頭腦中，僅僅因為實踐的原因是很難改變這種行為模式的。“患者不喜歡75 g  Glucola，這種東西口感很差。曾經(jīng)有患者對我說，她們在吞服75 g Glucola時想要嘔吐，況且她們作為孕婦本身就已感到惡心。”而且，篩查結果陽性的孕婦等待第二次就診和確定性診斷會增加心理壓力。

　　ADA的雙模式妊娠期篩查法反映了2014年個體化糖尿病診療標準的核心主題。這部指南每年更新1次，今年的指南包含了232項推薦意見，其中52%是基于A或B級證據(jù)。

　　個體化糖尿病診療

　　Grant博士指出：“在這些主題中有一項是‘你不可能找到一種適用于所有人的方法。’”為此，這部指南仍然建議將高血壓患者的收縮壓目標值提高到140 mmHg，但同時也允許對某些人群（例如較年輕的患者）采用＜130 mmHg這一目標值。

　　Grant博士表示，ADA的立場與美國預防服務工作組(USPSTF)一致，后者不久前對兩步法GDM篩查表示了認可。“USPSTF表示，兩步法是一種準確的方法，而ADA也是這么認為的。”

　　基于不久前修訂的2013年ADA營養(yǎng)意見書，這部指南還鼓勵采用個體化膳食方法而不是推薦特定飲食。

　　其他的修訂包括：

　　·澄清糖化血紅蛋白A1c檢查只是在無癥狀患者中診斷糖尿病的3種方法之一，另2種方法是空腹血漿葡萄糖檢查和75 g 2小時OGTT。

　　·增加了一個有關神經(jīng)病變篩查和治療的章節(jié)，包括有B級證據(jù)支持的末梢對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變檢測方法。

　　·額外強調了需要詢問患者是否有癥狀性和無癥狀性低血糖，并持續(xù)評估認知功能。

　　·額外強調了通過以患者為中心的溝通來評估患者的讀寫能力，以及常被忽視的算術能力。

　　“真的有很多患者不識數(shù)，而我們醫(yī)生卻不斷說著數(shù)字。”

　　在制訂本部指南時，還來不及參考已引起頗多爭議的2013年美國心血管病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)膽固醇指南，但在明年更新本指南時勢必會考慮這一點。

　　ADA避開膳食教條

　　2013年下半年更新的美國糖尿病學會(ADA)營養(yǎng)推薦意見的要點如下：

　　·基于患者的個人和文化偏好、文化和算術能力、準備情況和改變能力，選擇一種“飲食模式”，因為不論是地中海式飲食、低碳飲食還是DASH飲食(阻止高血壓飲食方法)，沒有任何一種是最佳的。

　　·在來自碳水化合物、蛋白質或脂肪的熱量所占比例方面，沒有證據(jù)支持某個理想值適用于所有糖尿病患者，在此情況下，應根據(jù)對當前飲食模式、偏好和目標的個體化評估確定宏量營養(yǎng)素分配。

　　·根據(jù)個體化評估的結果，減少能量攝入/每餐的碳水化合物比例和份數(shù)。

　　·早期推薦患者向注冊營養(yǎng)師和營養(yǎng)學家尋求營養(yǎng)治療。

　　·首次要求患者避免飲用加糖飲料。

　　·繼續(xù)支持一般人群限制鈉攝入量低于2,300 mg/d，合并高血壓的患者可選擇更低的鈉攝入量目標值。

　　·不建議常規(guī)服用抗氧化補充劑，如維生素E、C和胡蘿卜素，也不建議常規(guī)使用微量營養(yǎng)素來改善血糖控制，如鉻、鎂和維生素D。