分級診療一直是醫(yī)改的目標之一。家庭醫(yī)生作為基層首診的重要的環(huán)節(jié)，如何發(fā)展不僅涉及到如何構(gòu)建第一道醫(yī)療防線，更是關系到醫(yī)改后更多醫(yī)生的工作重心是否將發(fā)生轉(zhuǎn)變。目前全國已經(jīng)有26個省區(qū)市印發(fā)了推進家庭醫(yī)生簽約服務的實施方案。中國的家庭醫(yī)生改革進程正在提速！

  近日，***醫(yī)改領導小組副組長、國家衛(wèi)計委主任李斌在全國家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)場推進會上表示，今年家庭醫(yī)生簽約服務要擴大到85%以上地市，簽約服務率要達到30%以上，重點人群達到60%以上。

  李斌指出，現(xiàn)階段要集中資源優(yōu)先向重點人群提供簽約服務，要從高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴重精神障礙等重點疾病入手，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦等重點人群。截至2016年底，200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達22.2%，重點人群簽約率達38.8%。

  大醫(yī)院今后可能不需要那么多的醫(yī)生和護士

  今年以來，隨著各地醫(yī)改政策不斷釋放鼓勵患者去基層醫(yī)院就診的信號，醫(yī)改的走向越來越明確，即，患者首診會進一步下沉到基層醫(yī)院，未來大醫(yī)院門診量將下降，甚至可能不再需要那么多的醫(yī)生和護士了！

  上海市第一婦嬰保健院原院長段濤曾指出，“在眾多的醫(yī)改措施中，**決心最大、投入最多、最旗幟鮮明要落實的就是分級診療。對于三甲公立醫(yī)院來講，在不久的將來，大部分的普通常見病和多發(fā)病病人都會被分流，大部分的手術(shù)都會在日間手術(shù)中心完成，大部分的普通手術(shù)不再需要在三甲公立醫(yī)院完成，那你還需要那么多的床位干嘛？還需要那么大的門診樓干嘛？還要招那么多的醫(yī)生和護士干嘛？”

  從國家宏觀醫(yī)改政策分析也是如此。根據(jù)《***辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)[2015]70號）的改革目標指出：2017年分級診療政策體系要逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。

  2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例≥70%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣等。

  可見，減掉大醫(yī)院普通疾病的門診量不僅是發(fā)展家庭醫(yī)生一條政策的目標，更是整個醫(yī)改分級診療的系列政策指向。

  那么，是否會出現(xiàn)大醫(yī)院的醫(yī)生大批流向家庭醫(yī)生呢？或許政策導向如此，但實施起來卻未必是件容易的事。

  家庭醫(yī)生人才缺乏

  家庭醫(yī)生被稱為健康的守門人，是常見病癥的第一道防線。家庭醫(yī)生需要更多的全科醫(yī)生。而在我國，特別是大醫(yī)院，絕大多數(shù)的醫(yī)生都是?？漆t(yī)生，醫(yī)院的級別越高，分科就越細。

  在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%～60%以上。而我國僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口，更別提醫(yī)療資源分布更加匱乏的農(nóng)村了。

  以北京為例，雖然是國內(nèi)最早進行全科醫(yī)生隊伍建設的城市之一，歷經(jīng)十多年的培養(yǎng)，人才缺口依然巨大。如，北京市東城區(qū)，一個現(xiàn)在僅有188名編制內(nèi)全科醫(yī)生的核心城區(qū)，十二五期間將有62名全科醫(yī)生退休。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心主任王建輝表示：“從2006年開始，我們的服務量年增長30%，而且社區(qū)衛(wèi)生服務中心要求24小時值班，這都加大了人才缺口。”

  如何讓一批在大醫(yī)院搞了多年?？频尼t(yī)生愿意放棄多年的專業(yè)方向轉(zhuǎn)向做全科醫(yī)生，急需國家***鼓勵性政策的引導，這也是擺在醫(yī)改面前的難題！先前***的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展方向及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的新政是否也能撬動大醫(yī)院各學科醫(yī)療人才的下沉還將有待觀察。

  患者就醫(yī)習慣需要慢慢培養(yǎng)

  長期以來，中國原有的醫(yī)療體制造成了患者就診極不平衡的局面。大醫(yī)院明顯占據(jù)了方方面面的優(yōu)勢，老百姓已經(jīng)習慣了直接去醫(yī)院看病。大醫(yī)院“人滿為患，醫(yī)生不堪重負”，基層醫(yī)院“門可羅雀，門診量萎縮面臨無病可醫(yī)”的局面已經(jīng)成為患者習以為常的現(xiàn)象。雖然近年來國家不斷加大對基層醫(yī)療的投入，但是基層醫(yī)院空有硬件條件的改善，卻始終無法吸引患者下沉。目前各地醫(yī)改新政引導醫(yī)生和患者雙下沉到基層的效果還需要經(jīng)歷一段時間才能顯現(xiàn)。

  有患者坦言：“說實在話，我周邊的許多人對家庭醫(yī)生還是不了解、不放心，還是習慣到大醫(yī)院去，也不知道家庭醫(yī)生簽約以后服務質(zhì)量怎么樣？”

  也有患者表示，現(xiàn)在的家庭醫(yī)生太少，服務的居民范圍太廣，服務頻率太低，醫(yī)生忙不過來，對每個人的情況不是特別清楚。

  也有患者反應，基層醫(yī)生學歷、職稱水平偏低，群眾信任度不高。對此李斌表示，要強化基層服務能力和水平。繼續(xù)加強農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，推進鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。鼓勵?？漆t(yī)師參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓，提供全科醫(yī)療服務。同時，切實推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

  別讓“簽約”變成表面文章

  李斌介紹，國家統(tǒng)計局近期對11個省開展了專題調(diào)研。結(jié)果顯示，各地家庭醫(yī)生簽約服務工作穩(wěn)步推進，簽約服務模式多樣，符合群眾預期和要求。其中，在湖南等地的受訪基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，90%符合條件的醫(yī)生開展了簽約服務；在福建、四川等地簽約居民對家庭醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和服務態(tài)度的滿意度都在80%以上。

  盡管從數(shù)字上看，我國在推進家庭醫(yī)生覆蓋率、簽約率一直在提升，但是要想真正達到分級診療的目標，家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量遠比簽約率數(shù)字更重要。據(jù)了解，雖然目前各省的家庭簽約率都能交出一份聽上去不錯的成績單，但也存在著“簽而不約”的現(xiàn)象。

  其中有些確實是客觀存在的由于全科醫(yī)生的數(shù)量難以滿足需求的情況，需要通過繼續(xù)加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)去解決。然而，也有一些地方只是為了完成“指標”。

  既然家庭醫(yī)生簽約服務要擴大到85%以上地市的大目標已經(jīng)確定，各地在執(zhí)行的過程中需要拿出全科醫(yī)生培養(yǎng)和發(fā)展的具體鼓勵性措施，讓優(yōu)秀的醫(yī)生肯下基層，讓老百姓真實地感受到家庭醫(yī)生的實惠，讓“簽約”落到實處。