我在英國的泌尿外科帶教問：一個患者跟你說，肉眼血尿 3 天，伴有小血塊。你作為他的首診醫(yī)生，第一件事該做什么？

    我回答，查血常規(guī)，緊急膀胱鏡下止血。

    ——不對。這種情況應(yīng)該從 **（Airway Breath Circulation）開始。首先應(yīng)該檢查患者的脈搏、末梢溫度、灌注情況，判斷有沒有因失血過多出現(xiàn)休克。如果考慮休克應(yīng)迅速補液。任何情況都先考慮 **.中國學(xué)生這方面的思維感覺還差了一點點。

    的確，中英兩國從醫(yī)學(xué)教育再到具體的診療規(guī)范，都有很大的不同，我們無從直接評判誰好誰壞，但他山之石，無疑可以給我們提供很多借鑒。

    1從醫(yī)學(xué)教育說起

    要弄明白英國醫(yī)生的診療思路，首先要提他們的醫(yī)學(xué)教育。英國的醫(yī)療體系跟國內(nèi)很不一樣，主要由基層的家庭醫(yī)生（General practitioner）、公立綜合醫(yī)院兩個部分。除急診，任何病人要去醫(yī)院先要經(jīng)過家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生的需求量遠高于綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生，其平均薪水也居于?？漆t(yī)生之上。醫(yī)學(xué)院的教育也是以全科醫(yī)生訓(xùn)練為主。

    在家庭醫(yī)生的小診所里，沒有 X 光，沒有抽血檢驗，沒有 B 超，更沒有上級醫(yī)生，唯一的助手是聽診器。因此英國醫(yī)生都有相當精湛的體格檢查水平以診斷大部分疾病，我稱之為「古典主義醫(yī)生」。

    醫(yī)學(xué)院也很重視讓學(xué)生平時接觸各種各樣的陽性體征病人以形成感覺。放到中國學(xué)生之間，有多少人能一眼看出 Cushing、Addison 綜合征？有多少人能明確聽出心臟瓣膜病變？多少同學(xué)可以很淡定地診斷并處理絕大多數(shù)病人而不會擔心出事？

    除了所謂常見病，家庭醫(yī)生還要接觸各種非常見的慢性病和遺傳病。比如有人有家族性高脂血癥，找你看病，你該怎么辦？有個小孩，左手畸形+左側(cè)胸廓凹陷，媽媽問你是什么病（Poland syndrome）？對于中國學(xué)生而言，家族性高脂血癥，Poland syndrome 根本就不是重點，其實在英國也未必發(fā)病率高，但這些疾病是家庭醫(yī)生可以處理和分類的，可見知識面之廣。

    常見藥物的高發(fā)及嚴重的副作用也是家庭醫(yī)生經(jīng)常遇見的問題。一個小孩發(fā)燒，吃過「退燒藥」，有昏迷嘔吐癥狀，我們能否第一時間想到 Reye 綜合征的可能？估計大部分同學(xué)都想不起來吧，而 Oxford 那幫學(xué)生基本上全都能回答。

    2關(guān)于體檢

    英國實行全民免費醫(yī)療體系，并不是每個人都有資格接受第一時間的輔助影像檢查，因此相當重視體格檢查的全面性，強調(diào)盡量依靠體格檢查得到近似準確的診斷。英國系統(tǒng)體格檢查的最大特色是非常重視任何疾病的皮膚黏膜表現(xiàn)。

    比如心血管系統(tǒng)的體檢順序和項目：

    1. 遠看患者的神態(tài)，有無氣促、發(fā)紺、窘迫等；2. 看手，先感覺溫度，再看毛細血管充盈時間，了解末梢灌注情況；有無杵狀指勺狀指，手的表面有沒有黃色素瘤等增生物；3. 摸脈搏：先測右手脈速，再左右手同時感覺雙側(cè)脈搏，觀察是否不規(guī)律；對比手脈搏與頸動脈搏動，觀察有無不規(guī)律；4. 測血壓，檢查各種周圍血管征（估計現(xiàn)在大家都忘記的差不多了）5. 觀察頭部：看結(jié)膜（貧血、水腫）；瞳孔（生命征）；唇色（末梢灌注）；口腔（牙齒、其它異常表現(xiàn)。爛牙與心內(nèi)膜炎有關(guān)）6. 頸部：有無頸動脈異常搏動（高血壓？主動脈瓣關(guān)閉不全？）、頸靜脈是否充盈（心衰？）、頸動脈聽診（有無雜音？動脈瘤？）之后才到我們國內(nèi)學(xué)的視觸扣聽。

    這套東西下來比我們?？茩z查還要痛苦，但真的能發(fā)現(xiàn)很多問題。畢竟一種疾病未必存在那些所謂的顯著體征。

    3問病史

    與國內(nèi)不同的是，要問既往史的疾病包括心肌梗死、 黃疸、甲狀腺疾病、高血壓病、高血脂癥、 風濕病、癲癇、 哮喘、糖尿病、中風。而國內(nèi)只有冠心病、糖尿病、高血壓、肝炎。還有一個「社會關(guān)系史」是國內(nèi)沒有的，主要考慮對患者的照顧和隨訪。

    4醫(yī)囑和驗單

    國外抗生素管理的嚴格程度相信大家都比較清楚，英國患者的抗生素絕對從最低級的阿莫西林開始，療效不好再慢慢加。這樣雖然能防止細菌抗藥性的產(chǎn)生，但對于某些病人還是不大公平，我就遇到過一個社區(qū)性肺炎病人，治療整整1個月抗生素升了兩級，最后肺炎治愈卻發(fā)生了肺纖維化。

    英國醫(yī)學(xué)教育學(xué)生以最小的成本診斷出疾病，驗單一定開最有用最能體現(xiàn)疾病特征的。舉個例子，除了科研，英國基本不對懷疑腫瘤的患者檢查腫瘤標志物，因為成本高、特異性也并不十分強，大部分腫瘤的診斷尤其它影像設(shè)備代替。

    對確診腫瘤后判斷預(yù)后時才查 CEA.唯一的例外是對前列腺癌特異抗體（PSA）的篩查：理由是前列腺癌的隱匿性和 PSA 的相對高特異性。影像學(xué)檢查也是一樣的道理：非常重視最便宜的X光檢查，盡量從中發(fā)現(xiàn)疾病。

    5關(guān)于手術(shù)

    英國大部分手術(shù)僅需 2 名醫(yī)生上臺，部分大手術(shù)再加 1 人（2 個醫(yī)生做搭橋我都見過）。 因此必備機械拉鉤器——國內(nèi)屁大點手術(shù)都是 4 個人，有沒有！都是人肉拉鉤啊，實習生住院醫(yī)生的血淚史我這里就不說了……

    總的來說，中國醫(yī)學(xué)教育跟英國的差別比較大，雖然并不存在所謂水平的差距，但是英國學(xué)生學(xué)的比我們要全面，更為系統(tǒng)，更富有古典主義色彩。我們卻大多迷失于 B 超、CT、血常規(guī)和上級醫(yī)生的手里，一不懂就要叫會診……

   （原文標題：中英醫(yī)生診療的五大不同點）