實行藥品零差率、提升醫(yī)療服務(wù)價格，被認為是公立醫(yī)院改革逐漸回歸醫(yī)療本身價值的必由之路，但卻因為種種阻力進展遲緩。浙江省在推行以藥品零差率為切口的公立醫(yī)院改革方面邁出了大膽步伐，尤其是城市公立醫(yī)院改革更走在了全國前列。

    2012年9月，浙江率先在紹興市8家公立醫(yī)院試點推行藥品零差率，然后擴大覆蓋范圍，又于2014年4月1日將此項改革推向杭州的省、市級公立醫(yī)院。這意味著該省公立醫(yī)院藥品零差率改革在省、市、縣三級公立醫(yī)院全面鋪開。
 

    藥品零差率后，浙江公立醫(yī)院切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的生存模式，此次壯士斷腕之舉使醫(yī)院發(fā)展邁入新階段，同步調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格成為推動他們可持續(xù)發(fā)展的重要籌碼。健康界通過直接調(diào)查，試圖還原浙江公立醫(yī)院全面零差率之后的沖擊波強度究竟有多大。

    收入增幅變緩之痛

    當藥品利潤被砍掉后，如何生存下去成為浙江公立醫(yī)院必須直面的問題。健康界調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綜合性醫(yī)院在零差率后的壓力更為沉重，相對而言專科醫(yī)院顯得較為從容。造成這一現(xiàn)象的直接原因是，不同類型醫(yī)院對藥品的依賴程度各異。

    “2014年與2013年相比，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增幅只有3%,而2013年同比增幅為18%.”藥品零差率實行一年，杭州市紅十字會醫(yī)院院長何革感到切膚之痛：“零差率后，我們的藥品收入減少30%多，這導(dǎo)致全院總收入降低。醫(yī)院收入少了，但員工們獎金的增幅還有13%,他們的績效并沒有少。”

    與杭州市紅十字會醫(yī)院的情況相似，紹興市人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增長速度也是大幅下滑。紹興市人民醫(yī)院于2012年9月12日推行藥品零差率，在全國公立醫(yī)院改革中位列第一方陣。該院院長郭航遠告訴健康界，藥品零差率改革后，醫(yī)院藥占比由原來的45%下降為38%左右，門診和住院的人均費用增長率也由過去的10%下降為3%左右，基本藥物占比由原來的10%升到30%以上，年業(yè)務(wù)收入增長率則由之前的平均23%左右下降為10%左右。

    郭航遠指出，雖然紹興市人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增長率下降明顯，不過目前運營是良性的。但他也強調(diào)：“就可持續(xù)發(fā)展而言，醫(yī)院該做的事情還很多，其中培養(yǎng)醫(yī)生是一項非常重要的任務(wù)。醫(yī)生在整個工作過程中需要不斷學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)，而這需要一筆龐大的經(jīng)費。”

    相比綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院受到藥品零差率的沖擊則要樂觀很多。衢州市第三醫(yī)院院長胡偉明指出，該院作為一家精神病專科醫(yī)院，之前藥品收入占比就不高，零差率后藥品收入在總收入結(jié)構(gòu)中有所降低，而且可以省掉損耗費用，因此對醫(yī)院影響很小。

    “藥品收入原來占48%,零差率后基本上達到40%左右。”胡偉明指出，“藥品利潤僅占醫(yī)院整體利潤的14%,零差率后這塊利潤差額通過服務(wù)價格的提高得以彌補。”而社會壓力的增加致使越來越多百姓患精神方面的疾病，就診人數(shù)增加使衢州市第三醫(yī)院的年業(yè)務(wù)收入出現(xiàn)了明顯增長，增幅保持在20%——30%.

    雖然浙江公立醫(yī)院的15%藥品加成被拿掉，不過醫(yī)療服務(wù)價格的提升能夠彌補大部分差額。健康界了解到，在浙江省公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，零差率之后藥品利潤差額的70%——80%由調(diào)價后的醫(yī)療服務(wù)補給，10%左右由**補貼，剩余部分則由醫(yī)院通過精益運營來彌補。

    倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)變運行機制

    盡管浙江省很多綜合性公立醫(yī)院在藥品零差率后感受到壓力增大，不過仍然有部分醫(yī)院早就在運營中嘗試擺脫對藥品的過度依賴，借助精益管理控制成本，提升效率。
 

    浙江5家公立醫(yī)院零差率之后的變化情況

    十年前，藥品在浙江臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）的整體收入中占60%.該中心主任陳海嘯意識到這偏離了醫(yī)療本身的價值，于是在醫(yī)院運營中逐步降低藥占比。2013年該中心藥占比降到40%左右。2014年1月1日推行藥品零差率后，該中心藥占比在2014年年底降為30%多，而醫(yī)療服務(wù)收入比之前增長了15%.

    陳海嘯告訴健康界，通過藥品的集中招標采購，臺州恩澤醫(yī)療中心在實行藥品零差率后，對藥品目錄進行了進一步刪減，減少200多種藥品。此外，該中心還加大推廣臨床路徑。2014年，該中心有6萬名患者進入臨床路徑管理，而今年，住院患者已經(jīng)有10%進入臨床路徑管理。

    在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，精細化管理已經(jīng)滲透到每個外科的每臺手術(shù)，甚至細化到每塊紗布的使用。“我們強化全成本管理，對每臺手術(shù)都會核算成本，比如可精細化到具體用幾塊紗布，一塊都不會浪費。”該院院長麥一峰向健康界表示，通過策略的調(diào)整，比如合理控制成本、節(jié)約開支，零差率后還可以為醫(yī)院帶來效益。該院藥占比降到36%左右，醫(yī)療服務(wù)收入不僅可把藥品利潤差額部分補足，還為其帶來了一定的受益。

    麥一峰提到的策略調(diào)整主要是指通過增加危重疑難患者來提升醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入。在他看來，三甲綜合性醫(yī)院就應(yīng)該多關(guān)注危重疑難患者。他對健康界說：“從運營角度而言，三甲綜合醫(yī)院的收入不能主要來自高血壓、糖尿病等慢病患者。這是違背雙向轉(zhuǎn)診和分級診療，要引導(dǎo)這部分慢病患者去基層醫(yī)療機構(gòu)就診。”

    增加服務(wù)量和加強學(xué)科建設(shè)，成為紹興第二醫(yī)院在零差率后運營的重要手段。該醫(yī)院院長葛孟華指出，醫(yī)院根據(jù)對口基層縣老年病、慢性病、惡性腫瘤患者較多以及國家生育政策調(diào)整后孕婦增多等現(xiàn)象，加強腫瘤科、康復(fù)科、婦產(chǎn)科、兒科等學(xué)科建設(shè)，通過提升學(xué)科水平、多開專家門診等措施吸引患者，借此提升醫(yī)院的服務(wù)量。

    “此外，我們還優(yōu)化服務(wù)流程，提升醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)。今年一項重點工作是進一步完善科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主任醫(yī)生負責(zé)制，還推行了多學(xué)科協(xié)作的診療模式。通過這些措施，發(fā)揮團隊合作優(yōu)勢，提高我們診療的規(guī)范性和診療水平。”葛孟華介紹，該院門診服務(wù)量年均提高了36%以上，住院服務(wù)量年均提高40%以上，平均住院日從原來的11.06天下降到9.26天，縮短1.8天。

    陳海嘯預(yù)計，2015年臺州恩澤醫(yī)療中心的業(yè)務(wù)收入增長率比2014年還會進一步降低，但結(jié)余和2014年保持在相同水平。“我們還是堅持為更多患者服務(wù)，通過內(nèi)部精益化管理來提高業(yè)務(wù)收入。”

    零差率只是推動醫(yī)院改革的一個力量，是讓醫(yī)院轉(zhuǎn)變運行機制的一個方法，并不是導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)收入降低的全部原因。陳海嘯表示，“我們2015年業(yè)務(wù)收入降低是綜合原因?qū)е碌?，除零差率外，還包括更加規(guī)范的醫(yī)療行為、監(jiān)控力度的增加以及醫(yī)保支付監(jiān)管的更加嚴格等。”
    對沖運營成本

    除苦練內(nèi)功增加受益外，**增加補助也是零差率后彌補原來醫(yī)院藥品利潤的重要途徑。作為公立醫(yī)院零差率改革的操盤手，浙江各級**在整個過程中發(fā)揮了出資人的角色，提高了對醫(yī)院的補助比例。

    在臺州，相關(guān)**主管部門將對公立醫(yī)院的補助比例從原來不到財政收入的0.5%,提升到5%,占醫(yī)院零差率后所減少的藥品收入的10%.

    紹興**對醫(yī)院零差率后的補助占醫(yī)院減少藥品收入的8%,主要投向人才、學(xué)科建設(shè)、基建以及大型醫(yī)療設(shè)備的購置等方面。

    對此，葛孟華指出，醫(yī)護人員的不斷增加、大型醫(yī)療設(shè)備的引入以及信息化建設(shè)的投入，都會增加醫(yī)院的運行成本。他呼吁，希望**繼續(xù)體現(xiàn)作為公立醫(yī)院出資人的角色，考慮在現(xiàn)有執(zhí)政水平下進一步提高對醫(yī)院的投入比例。

    從藥品流通環(huán)節(jié)擠壓利潤，將藥品的“二次議價”提上日程，也是浙江公立醫(yī)院在零差率之后的另一個主要對策。其實，浙江省有些醫(yī)院很早之前就探索了藥品的二次議價，表現(xiàn)形式為**集中招標采購藥品。

    2015年1月份起，浙江省在紹興、寧波兩市試點藥品的二次議價。作為試點醫(yī)院之一，紹興人民醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試與藥企談判。郭航遠告訴健康界，藥品二次議價可幫助醫(yī)院從流通環(huán)節(jié)爭取到6%——8%的利潤，有益于醫(yī)院的良性發(fā)展。

    不過，郭航遠也表示，在藥品二次議價過程中醫(yī)院仍面臨著諸多難題。“相對而言，醫(yī)院畢竟是一家學(xué)術(shù)單位，看重醫(yī)療技術(shù)的提升，在談判和市場化操作方面經(jīng)驗比較欠缺，是一個短板，目前與藥企的溝通也處于非常初級的階段。此外，目前無論是整個價格體系改變或是藥品的二次議價，好像行政命令比較多，還沒有很好地調(diào)動起醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，行政命令和市場導(dǎo)向還沒有掛鉤。”

    隨著藥品二次議價的開展，醫(yī)院和藥企之間的矛盾會變得突出。郭航遠還擔憂，“醫(yī)院既要應(yīng)付醫(yī)患之間的矛盾，同時還要應(yīng)對醫(yī)藥之間的矛盾。”

    院長呼吁服務(wù)價格再調(diào)整

    雖然零差率后醫(yī)療服務(wù)價格得到提高，但是健康界發(fā)現(xiàn)，浙江醫(yī)院院長們認為目前的醫(yī)療服務(wù)價格仍然嚴重背離醫(yī)務(wù)人員的實際價值。

    “和醫(yī)務(wù)人員的付出相比，目前醫(yī)療服務(wù)價格仍然嚴重扭曲。我們期待繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)定價。”陳海嘯坦言，“以闌尾炎手術(shù)為例，它的價格是從過去120元提高到了800元。從真正的成本來講，它不應(yīng)該是800元，至少是3800元或5800元。”

    而葛孟華特別強調(diào)了目前護理費用的不合理：“在我們醫(yī)院，護理人員占50%左右，但護理收入占總醫(yī)療收入的比例可能還不到2%.這樣人均護理收入和人均護理人員收入可能相差5倍以上。目前護理費用非常不合理，是迫切需要調(diào)整的。”

    在談及醫(yī)療服務(wù)價格進一步增長會否增加患者看病負擔時，陳海嘯反問：“老百姓到底是愿意多吃3000元的藥還是多花3000元開好刀？”他強調(diào)，如果讓患者吃太多藥，他們以后可能就沒藥可治了，畢竟是藥三分毒。“通過勞動服務(wù)來鼓勵醫(yī)生為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)生更有職業(yè)成就感，這肯定是好事。”

    葛孟華則認為，目前醫(yī)院內(nèi)高值耗材的價格還有較大的下降空間，可通過進一步降低耗材價格減輕患者的就醫(yī)負擔。

    郭航遠強調(diào)，目前醫(yī)改的主要火力集中在藥改，但是從醫(yī)改的角度而言，應(yīng)該是改醫(yī)。“醫(yī)改應(yīng)該把醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價格重新評估，重視醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量等。其實我們要做的工作太多了，從醫(yī)改和藥改來看，對藥花的力量比較多，對醫(yī)花的力量還比較少。”

    作為全國人大代表，陳海嘯還呼吁，藥品零差率應(yīng)盡快在全國醫(yī)院推開，將藥品從醫(yī)院中剝離出去，雖然會出現(xiàn)一定陣痛，但這是一個不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。