本文對急性心包炎診斷、發(fā)病數(shù)據(jù)、評估和復發(fā)等作了詳細的介紹，作者為來自美國佛蒙特大學醫(yī)學中心的 Martin M. LeWinter,研究全文在線發(fā)表于近日的《新英格蘭醫(yī)學雜志》。

    病例簡介

    患者，男性，25 歲，既往身體健康，左側胸膜炎性疼痛 3 小時，放射至左側斜方肌脊部，前傾坐位疼痛緩解。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者焦慮，脈搏規(guī)則，脈率 104 次 / 分，未發(fā)現(xiàn)奇脈，血壓 125/80 mm Hg,體溫 37.8°C.胸骨左緣可聞及 3 種成分的摩擦音，心電圖顯示多導聯(lián) ST 段抬高（符合急性心包炎表現(xiàn)），該例患者該如何治療？

    （一）臨床挑戰(zhàn)

    急性心包炎的發(fā)病原因眾多，在發(fā)達國家，約 80%-90% 的病例為特發(fā)性，也就是說在常規(guī)評估后未發(fā)現(xiàn)特殊的病因，有研究認為這類發(fā)病與病毒有關。有 10%-20% 病例與心臟損傷后綜合征、結締組織疾?。ㄌ貏e是系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或癌癥有關。兩種罕見的遺傳性自身免疫性疾病—腫瘤壞死因子受體相關的周期性綜合征（TRAPS）和家族性地中海熱可以作用于心包膜，從而導致炎癥的反復發(fā)作。

    由于再灌注治療明顯降低了透壁性心肌梗死發(fā)生率，早期（心梗后 2-4 天）和晚期的（即 Dressler 綜合征）心肌梗死后心包炎已變得不常見；少部分患者在沉默性心肌梗死后會出現(xiàn)癥狀性心包炎。

    由于輕微的病例在未明確診斷的情況下有可能自行緩解，急性心包炎的準確發(fā)病率仍難以確定。在急診科，約有 5% 的非缺血性胸痛患者被診斷為急性心包炎，且大部分為男性。

    近期一項大規(guī)模隊列研究顯示，2/3 因急性心包炎住院治療的患者為男性，急性心包炎的住院死亡率為 1.1%.高達 1/3 的特發(fā)性心包炎與心肌炎（表現(xiàn)為肌鈣蛋白 I 等心肌損傷標志物升高）相關，心肌炎患者出現(xiàn)心包炎時出現(xiàn)左室功能障礙不常見，出現(xiàn)心力衰竭和心律失常也很罕見，與心肌炎后相關特發(fā)性心包炎長期預后良好。

    來自秋水仙堿治療急性心包炎（ICAP）的隨機臨床試驗顯示，約有 2/3 的急性心包炎患者出現(xiàn)心包積液，但絕大部分積液量很少且無多大意義；約 3% 的病例會出現(xiàn)大量積液（心臟超聲顯示寬度大于 20mm）。有具體原因的心包炎患者出現(xiàn)大量心包積液較特發(fā)性心包炎患者更為常見。

    心包積液引發(fā)心臟填塞是急性心包炎最重要的并發(fā)癥。縮窄性心包炎患者偶爾會表現(xiàn)為急性心包炎并發(fā)心包積液或進一步進展，這類患者通常能夠找到具體的發(fā)病原因。

    70%-90% 患者的急性特發(fā)性心包炎多為自限性，對初始治療反應良好且迅速緩解；小部分患者（低于 5%）對初始治療反應較差；10%-30% 對初始治療反應良好的患者會再次復發(fā)。大部分患者只復發(fā) 1-2 次，但小部分患者（低于總患者數(shù)的 5%）會多次復發(fā)并伴有功能障礙?？傊?，大部分患者會停止復發(fā)。

    （二）策略和證據(jù)

    1、評估

    當患者出現(xiàn)已下至少兩項癥狀和體征時，急性心包炎的診斷才可成立：1、與心包炎一致的胸痛；2、心包摩擦音；3、典型的心電圖改變；4、出現(xiàn)較大量的心包積液。在考慮心包炎的診斷時，由于幾乎所有的患者均會出現(xiàn)胸痛，臨床實踐中確診需要另一項額外標準。

    盡管胸痛的鑒別診斷非常廣泛，但某些特點仍可分辨出心包炎，特別是坐位前傾后胸膜炎疼痛緩解和疼痛放射至斜方肌脊部（根據(jù)此點幾乎就可做出診斷）。部分患者的前驅(qū)癥狀提示病毒性疾病，急性起病常見。竇性心動過速和低熱也較常見，但體溫高于 38.5°C 提示有特定病因。

    由于胸膜炎性疼痛有多種可能的原因，因此，在缺少其它臨床標準時診斷心包炎需謹慎。

    出現(xiàn)頸靜脈壓力升高、心音低沉和低血壓或奇脈（Beck 三聯(lián)征）時需要考慮到心臟填塞。大量心包積液在胸片上表現(xiàn)為心影擴大，但小量而迅速累積的積液可引起心臟填塞而不出現(xiàn)心影擴大，由此也顯示出超聲心動圖在急性心包炎中的重要性，即使胸片提示心影正常。偶爾情況下，ST 段抬高只局限在部分導聯(lián)，而非表現(xiàn)出經(jīng)典的圖像，使得急性心包炎和 ST 段抬高型心肌梗死難以鑒別。

    某些情況下，急性心包炎的心電圖只表現(xiàn)為 PR 段壓低，早期復極也容易于心包炎混淆。在罕見情況下，需要使用冠脈造影區(qū)分心包炎和心肌梗死。另一類引起胸痛且容易于急性心包炎胸痛相混淆的疾病包括：胸膜炎或肺炎相關的胸膜炎；肋軟骨炎；胃食管返流；肺栓塞或肺梗死；帶狀皰疹水皰出現(xiàn)前。

    急性心包炎的胸痛的診斷部分依賴于診斷是否能夠基于聽診摩擦音、典型心電圖發(fā)現(xiàn)或心包積液。如果急性心包炎可以診斷，則需要進一步診斷評估是否有可識別的原因并排除潛在危險的心包積液。合適的檢測包括全血細胞分類計數(shù)、高敏 C 反應蛋白、肌鈣蛋白 I 或 T、血肌酐和肝功能檢驗。

    在簡單情況下，急性特發(fā)性心包炎的白細胞計數(shù)通常僅輕度升高，白細胞計數(shù)大于 13000/m m3 提示有特定的原因（如細菌感染）。

    特發(fā)性心包炎患者通常不會出現(xiàn)貧血，如果出現(xiàn)的話，通常提示有影響心包的潛在疾病，如結締組織疾病或癌癥。約有 75% 的病例會出現(xiàn)高敏 C 反應蛋白升高，通常在 1-2 周降至正常。通常需要做胸片檢查，除非出現(xiàn)大量心包積液或相關的肺部異常，一般情況下胸片表現(xiàn)無異常。既往的沉默性心肌梗死的心電圖有可能出現(xiàn)與心包炎一致的改變。

    心臟超聲檢查通常可將患者列為疑似或確診的心包炎患者，最重要的是可以檢測到心包積液，這一重要性在上述已提及，即胸片未出現(xiàn)心影增大的情況下也可能出現(xiàn)心臟填塞。

    如果急性心包炎能夠確診且沒有理由懷疑特定原因，沒有必要行進一步的檢查。如果根據(jù)既往史懷疑有特定的原因，可以進一步評估體格檢查結果、可疑引發(fā)疾病的實驗室檢查（如癌癥或結締組織疾?。┮约昂线m的進一步評估。

    懷疑心包炎但難以確診的病例非常棘手。盡管常規(guī)檢查不提倡，但心臟核磁共振成像（MRI）或 CT 平掃有可能非常有幫助，因為 MRI 上顯示心包增厚、或釓攝取增強支持心包炎的診斷。高敏 C 反應蛋白的升高盡管不具有特異性，但也非常有幫助。如果病史明確并且可以排除其它引起胸膜炎性胸痛的實體疾病，在沒有確認結果的情況下給予心包炎的治療也是合理的。

    2、治療

    心臟填塞患者應進行緊急的心包穿刺。即使未出現(xiàn)心臟填塞，大量心包積液患者也應該考慮心包穿刺，對于伴有心肌炎和心力衰竭的罕見患者，應該住院觀察并給予合適治療。

    一直以來，非甾體類抗炎藥（NASIDs）作為急性心包炎初始治療的中流砥柱。最常用的藥物包括布洛芬（600-800mg q6h 或 q8h）、吲哚美辛（25-50mg q8h）和阿司匹林（每日 2-4g 分次服用）。北美偏好于使用布洛芬，而在歐洲則傾向于使用阿司匹林。服用這類藥物的患者應接受質(zhì)子泵抑制劑，以保護胃。

    基于對相對少數(shù)的復發(fā)性心包炎患者的觀察性研究，歐洲心臟病學會（ESC）在其 2004 年的指南中認為，有足夠的證據(jù)推薦秋水仙堿聯(lián)合非甾體類抗炎藥作為初次心包炎的初始治療。

    最近，來自 ICAP 隨機臨床試驗的證據(jù)也強烈支持這一推薦。在 ICAP 試驗中，接受抗炎藥（最常見為阿司匹林）治療的患者隨機接受秋水仙堿（體重 >70 kg 者 0.5mg bid;體重≤70 kg 者 0.5mg qd,持續(xù) 3 個月）或安慰劑的治療，為盡量減少胃腸道副作用，秋水仙堿未給予負荷劑量。

    與安慰劑相比，服用秋水仙堿可明顯降低心包炎的持續(xù)或復發(fā)（17% vs 38%）、72 小時持續(xù)癥狀比率也較低（19% vs 40%）。盡管有 10% 的患者因胃腸道反應停止了試驗，但兩組間的停藥率相似。秋水仙堿抗炎作用的有效性來自于阻斷白細胞內(nèi)微管裝配。

    對于早期心肌梗死后的癥狀性心包炎或需要抗血小板治療的患者，阿司匹林聯(lián)合秋水仙堿優(yōu)于非甾體類抗炎藥；而對結締組織疾病表現(xiàn)為心包炎或其它免疫介導的疾病，糖皮質(zhì)激素通常是首選的初始治療藥物。

    大部分的患者對 NASID 和秋水仙堿的初始反應良好，大部分癥狀通常在幾天內(nèi)緩解或完全緩解。無心包積液或僅有少量心包積液的患者可以堅持使用 NASID- 秋水仙堿聯(lián)合治療，治療反應迅速的患者不需要住院治療。

    一項對 300 例急性心包炎患者使用分類協(xié)議的研究發(fā)現(xiàn)，占總患者數(shù) 85% 的低?；颊呖梢栽陂T診安全地接受治療，只有 13% 的患者需要進一步的住院治療，未發(fā)現(xiàn)重大的并發(fā)癥，所謂的低危患者包括亞急性發(fā)病但無發(fā)熱、免疫抑制、創(chuàng)傷、心肌心包炎、大量心包積液、心臟填塞或未接受抗凝治療的患者。

    最佳的維持治療時間仍不明確。根據(jù) ICAP 試驗的結果顯示，秋水仙堿維持治療 3 個月是合理的。NASID 持續(xù) 1-2 周的異常治療時間來自于專家意見，實際持續(xù)時間取決于臨床反應。部分醫(yī)生喜好逐漸停藥而不是突然停藥，但這種做法無相關證據(jù)支持。

    在 ICAP 試驗中，NASID 治療策略并不是預先設定的，大部分患者接受 NASID 治療持續(xù) 7-10 天并逐漸停止。有專家提出根據(jù)高敏 C 反應蛋白的正?；瘉碇笇?NASID 治療持續(xù)時間，但缺少證據(jù)持續(xù)這一策略。

    NASID 和秋水仙堿初始反應差表現(xiàn)為持續(xù)性的胸痛需要止痛藥治療、發(fā)熱或治療 1 周后心包積液仍不斷增多，盡管上述情況少見，對治療來說仍是一個難題，也增大了識別特定原因的可能性。對于治療反應差的患者，ESC 指南支持額外增加糖皮質(zhì)激素（基于臨床經(jīng)驗）。如果 NASID 的副作用可以接受，治療就應該繼續(xù)。觀察性研究顯示，與其它抗炎藥相比，糖皮質(zhì)激素治療后的緩解率很高，但也增加了復發(fā)率。

    除此之外，糖皮質(zhì)激素似乎可以降低秋水仙堿降低復發(fā)的益處?；谏鲜鲇^察以及糖皮質(zhì)激素的其它副作用，有專家反對使用糖皮質(zhì)激素，除非在絕對必須的情況下。大劑量糖皮質(zhì)激素初始治療后繼而快速撤藥的療法增加了復發(fā)率。如果必需使用糖皮質(zhì)激素，在患者癥狀有改善的前提下，臨床經(jīng)驗建議中等劑量使用持續(xù)數(shù)周（每日** 0.2-0.5mg/kg），然后開始逐漸停藥（每 1-2 周減量持續(xù) 2-4 個月）。

    停止糖皮質(zhì)激素治療后應繼續(xù)使用 NASID 和秋水仙堿，盡管缺少數(shù)據(jù)指導此種情況下維持治療的持續(xù)時間。

    3、復發(fā)性心包炎

    女性以及對 NASID 初始治療反應差的患者的復發(fā)風險較高。推測部分復發(fā)性心包炎患者的自身免疫異常與腫瘤壞死因子受體相關的周期性綜合征（TRAPS）有關。

    復發(fā)性心包炎的應治療迅速啟動并且與初次治療相同劑量的 NASID 治療。如果初次未給予秋水仙堿治療，復發(fā)時應該給予，因為隨機臨床試驗的證據(jù)顯示，秋水仙堿可降低初次發(fā)病或多次復發(fā)后的復發(fā)風險。在納入初次復發(fā)患者的隨機試驗中，與單獨使用阿司匹林（或**）的患者相比，秋水仙堿聯(lián)合阿司匹林（或**）可使復發(fā)率降低一半（24% vs 51%）。

    多數(shù)情況下患者對再次 NASID 治療反應良好，將來如有出現(xiàn)再次復發(fā)的癥狀時，應再開始 NASAID 治療。只要 NASID 有效、副作用可接受、未出現(xiàn)不能使用的癥狀，心包炎的復發(fā)就可以這種方式繼續(xù)治療

    對多次復發(fā)或?qū)?NASID 再治療反應差的患者，通常使用糖皮質(zhì)激素，治療方案應與初始治療反應差的患者的治療方案相同?；谏鲜龅难芯孔C據(jù)，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。

    使用免疫調(diào)節(jié)藥物治療難治性復發(fā)性心包炎的經(jīng)驗很少，但對少部分患者的研究顯示有改善作用，如免疫球蛋白類藥物、25 抗腫瘤壞死因子α抗體、硫唑嘌呤、阿那白滯素和白介素 -1β拮抗劑。

    盡管復發(fā)性心包炎有可能致殘，但在缺少明確的根本原因下，嚴重的晚期并發(fā)癥（如縮窄性心包炎）極其罕見，大部分病例最終可得到緩解。偶爾情況下，難治性復發(fā)性心包炎可使用心包切除術治療。盡管病個案分析的研究表明心包切除術有臨床獲益，但心包切除術并不總是有效，或許是因為心包臟層在術后仍然存在，心包壁層也有所殘留。

    （三）未知領域

    對于復發(fā)性心包炎的病理生理，我們知之甚少。部分患者在復發(fā)期間并未發(fā)現(xiàn)心包炎癥的證據(jù)，復發(fā)患者是否有活躍的病毒感染或免疫學基礎的綜合征，我們不得而知。有報告顯示 HLA 等位基因模式與復發(fā)性心包炎有關，這或許支持后一種可能性。

    在比較阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛作為初始治療的效果或糖皮質(zhì)激素使用方面，來自隨機臨床試驗的證據(jù)難以指導抗炎治療的選擇和持續(xù)時間；高敏 C 反應蛋白是否能夠指導治療反應仍然難以確定。此外，免疫調(diào)節(jié)藥物治療難治性復發(fā)性心包炎仍需要更多的數(shù)據(jù)支持。

    （四）指南推薦

    2004 年歐洲心臟病學會的相關指南仍是急性心包炎治療的唯一正式指導，本文中的大部分推薦與該指南相一致。

    （五）結論和推薦

    本文開頭介紹的患者出現(xiàn)與心包炎一致的胸痛、心包摩擦音和典型的急性心包炎的心電圖改變，臨床特點和相關檢查未表明該患者有特定的非病毒原因，不需要進一步檢查。

    根據(jù) NASIDs 的臨床使用經(jīng)驗和隨機試驗的數(shù)據(jù)，支持使用秋水仙堿，推薦使用布洛芬 600-800mg q6h 或 q8h 維持 10-14 天；根據(jù)臨床反應逐漸停藥；聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑和秋水仙堿維持 3 個月。