開展分級診療是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。新一輪醫(yī)改啟動以來，中國一直把建立完善分級診療模式，積極推進(jìn)全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)，選擇部分城市開展基層首診試點(diǎn)工作作為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要抓手，但試點(diǎn)效果還不盡如人意。其中原因何在？

    分級診療尚需制度性手術(shù)

    “中國建立分級診療制度的必要性是有的，但從目前各地試點(diǎn)的情況來看，中國建立分級診療制度還有很多制約瓶頸，導(dǎo)致可行性較弱。”10月18日，在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、清華大學(xué)公共管理學(xué)院和哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院主辦的第四屆中美健康峰會上，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝認(rèn)為，如果中國能夠建立一個(gè)分級診療制度，就可以說中國醫(yī)改已經(jīng)取得成功。

    基層首診很難落實(shí)是中國開展分級診療的一個(gè)最重要的制約瓶頸。焦雅輝坦言，只有讓老百姓信任基層，自覺地選擇基層來看病，才能為形成分級診療格局打下重要基礎(chǔ)。如果只是簡單通過行政命令的手段強(qiáng)迫老百姓去基層看病，效果會適得其反。

    為此，“中國目前正在努力通過各種各樣的政策、措施和工作，創(chuàng)造一些基本條件，增加中國建立分級診療制度的可行性。這其中就包括基層首診。”焦雅輝透露，今年年底，中國將會***一份關(guān)于建立分級診療的文件，目前該文件正在逐步完善當(dāng)中。

    眾所周知的是，引導(dǎo)患者分流、減少小病大治，是分級診療改革的兩大訴求。而為了實(shí)現(xiàn)此類目標(biāo)設(shè)定，顯然有賴于一系列前期鋪墊打底。在此語境內(nèi)，諸如醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、階梯式醫(yī)保報(bào)銷等等“子命題”,難免要被重新梳理一番。

    “看病都往大醫(yī)院擠”,幾乎是很多人的下意識選擇，這種傾向在大城市更甚。造成這一現(xiàn)象的關(guān)鍵原因，當(dāng)然在于醫(yī)療資源的分配失衡；而除此以外，市民在長久的就醫(yī)實(shí)踐中，形成了對“大醫(yī)院”偏執(zhí)的崇拜情結(jié)，同樣影響甚大。有鑒于此，在一些試點(diǎn)方案中，設(shè)計(jì)了“資源下沉”、“社保杠桿”等手段，試圖從根本上重塑民眾的就醫(yī)習(xí)慣。

    只是，問題在于，所謂“醫(yī)療資源下沉”,談何容易?，F(xiàn)實(shí)的局面是，大醫(yī)院在很多時(shí)候，會對中小醫(yī)院構(gòu)成抽離效應(yīng)。優(yōu)秀醫(yī)師不斷朝著大醫(yī)院集聚，便是最典型的體現(xiàn)。若要逆轉(zhuǎn)該趨勢，就勢必要改善社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院的職業(yè)環(huán)境，讓其從業(yè)者也能享受到公平的薪酬待遇以及晉升通道。凡此種種，實(shí)質(zhì)上需要對醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行一次收入分配的重新調(diào)整，實(shí)施起來，其阻力之大，可想而知。

    提高基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)以及職業(yè)聲譽(yù)，才能真正將患者留在社區(qū)。建設(shè)分級診療機(jī)制，一方面要優(yōu)化資源和利益的配置，從而調(diào)動一線醫(yī)務(wù)工作的積極性；另一方面，則要細(xì)化責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制，提升院際轉(zhuǎn)診的銜接效率……事實(shí)上，分級診療讓人擔(dān)憂之處就在于，“逐層就診”、“層層轉(zhuǎn)移”的模式，會否貽誤時(shí)機(jī)、相互推諉？之于此，務(wù)必要在規(guī)則制定之初，就作出針對性布置。

    分級診療的推進(jìn)，實(shí)則映射了新一輪醫(yī)改的一大思路，也即推動公共醫(yī)療由聚合化、巨頭化，向著扁平化、全覆蓋轉(zhuǎn)變。惟其如此，才可降低就醫(yī)的門檻，才可讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)觸手可及……既要就醫(yī)療資源總量進(jìn)行擴(kuò)容，更要優(yōu)化有限資源的結(jié)構(gòu)組合，就此而言分級診療試點(diǎn)，只是走出了第一步。

    推行分級診療要補(bǔ)齊人才短板

    事實(shí)上，“小病不出社區(qū)、不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)”一直被看作解決看病難、看病貴問題的重要舉措。可真實(shí)的情況卻是，患者但凡有個(gè)頭疼腦熱都上大醫(yī)院，以至于“全國人民上協(xié)和”.為什么？因?yàn)榛鶎俞t(yī)院與大醫(yī)院的醫(yī)療器械和就醫(yī)環(huán)境沒法比，醫(yī)生素質(zhì)和診療水平?jīng)]法比，冰冷的臉和漠然的眼卻大同小異，醫(yī)保報(bào)銷的比例也差不多。相比之下，其他一些國家之所以能真正做到分級診療，一方面因?yàn)閲獾拇筢t(yī)院里根本沒有普通門診，住院病人必須從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)來；另一方面更因?yàn)閲獾纳鐓^(qū)醫(yī)院硬件軟件確實(shí)好，以至于每個(gè)居民在社區(qū)醫(yī)院里都擁有“自己的醫(yī)生”.

    一邊通過醫(yī)保差別化支付、設(shè)定不同診療價(jià)格等方式引導(dǎo)分級診療，一邊通過制定不在基層首診大醫(yī)院不接收等辦法推動分級診療——這些是非常必要的制度安排。但是，要讓病人更多到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，還有更重要的一點(diǎn)，那就是：不僅病人要下去，醫(yī)生更要下去。不僅要加強(qiáng)對基層醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)生待遇吸引優(yōu)秀人才，更要分流出大醫(yī)院里的大部分醫(yī)生去往基層，開放醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也要重點(diǎn)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接。

    除此之外，社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)院，也應(yīng)在提高服務(wù)質(zhì)量上建立完備的制度?；鶎俞t(yī)院需要滿足的不只是低層次的醫(yī)療需求，更應(yīng)著重建立健全轄區(qū)居民的醫(yī)療健康檔案，詳細(xì)了解并持續(xù)關(guān)注每個(gè)轄區(qū)居民的健康狀況，致力于讓人人都能在基層醫(yī)院里擁有“自己的醫(yī)生”,讓“我的醫(yī)生”成為國民日常用語。推進(jìn)分級診療制度，更多需要的不是對剝奪患者就醫(yī)選擇權(quán)的強(qiáng)制，而是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，讓基層就醫(yī)成為理性并且自愿的選擇。

    患者都是理智的，他們選擇什么樣的醫(yī)院是經(jīng)過考量的。壯大了基層醫(yī)院，何愁沒有患者？

    不論哪個(gè)地方的衛(wèi)生行政管理部門，如果真的要下決心推行分級診療，只有兩種結(jié)果：一種是倡導(dǎo)式的，至于現(xiàn)實(shí)如何，只能任其自然；一種是把各級醫(yī)院培養(yǎng)出較高水平的醫(yī)生，并給各級醫(yī)院配備先進(jìn)的檢查設(shè)備，使各級醫(yī)院有能力承擔(dān)“分級診療”的重任，否則，分級診療極有可能成為一句空話。