資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫(yī)學論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓 醫(yī)學考試 在線題庫 醫(yī)學會議

您所在的位置:首頁 > 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學進展 > 研究進展展示:視神經(jīng)脊髓炎

研究進展展示:視神經(jīng)脊髓炎

2013-10-23 11:18 閱讀:3876 來源:醫(yī)脈通 責任編輯:李思杰
[導讀] 視神經(jīng)脊髓炎(NMO),又稱Devic病,是一種侵襲性損傷視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘自身免疫性疾病。早在1870年就有研究者注意到視神經(jīng)炎(ON)與脊髓疾病合并發(fā)病的關系。1894年Devic回顧總結了16例類似病例,并首次提出NMO的概念。過去在較長一段時

    視神經(jīng)脊髓炎(NMO),又稱Devic病,是一種侵襲性損傷視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘自身免疫性疾病。早在1870年就有研究者注意到視神經(jīng)炎(ON)與脊髓疾病合并發(fā)病的關系。1894年Devic回顧總結了16例類似病例,并首次提出NMO的概念。過去在較長一段時間里,人們曾對于NMO是一獨立的疾病,還是MS的一種亞型存在爭議,但研究不斷發(fā)現(xiàn)NMO在免疫機制、病理改變、臨床特點、神經(jīng)影像表現(xiàn),以及治療等方面都與MS存在不同。2004年Lennon等在NMO患者血清中發(fā)現(xiàn)了NMO特異性的標記水通道蛋白4(AQP4)抗體,這個發(fā)現(xiàn)推動了對NMO診斷標準的修訂,AQP4抗體被納入為診斷標準,對NMO的治療及預后有重要意義。
 


    NMO的免疫病理機制

    NMO的發(fā)病機制尚不清楚,但一直公認為是一種自身免疫性疾病,偶可伴發(fā)紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、混合性結締組織病等,這均提示NMO患者存在體液免疫缺陷。
    2004Lennon等發(fā)現(xiàn)自身抗體NMOIgG分布在病變的微血管和Virchow-Robin間隙以及軟腦膜和軟腦膜下,能與星形膠質(zhì)細胞(AS)中的蛋白質(zhì)復合物AQP4結合,而AS是構成血-腦脊液屏障(BCB)的主要細胞,提示NMO是一種自身免疫性通道病,并最終證實NMOIgG就是AQP4抗體。Takahashi等發(fā)現(xiàn)抗AQP4抗體對NMO的敏感性為91%,特異性為100%,在腦損害嚴重或脊髓損害階段較長的患者血清中抗AQP4抗體滴度較高,提示該抗體滴度有明顯的臨床及免疫學意義。一系列研究表明,AQP4抗體參與了NMO的發(fā)病機制并能夠預測NMO患者的復發(fā)情況及轉(zhuǎn)歸。

    近期的實驗研究結果表明,AQP4抗體在NMO的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。AQP4和氨基酸轉(zhuǎn)運體2(EAAT2)在AS上以大分子復合物形式存在,AQP4抗體與AQP4特異性結合,改變了AQP4在AS的極性分布,在補體存在的情況下,AQP4抗體激活補體依賴和抗體依賴的細胞毒途徑,導致AS壞死,引起B(yǎng)CB破壞、炎性反應細胞浸潤和炎性介質(zhì)釋放。少突膠質(zhì)細胞損傷和髓鞘破壞不是由AQP4抗體直接導致,而是興奮性氨基酸毒性的作用。一些動物實驗結果顯示,在補體存在的前提下,AQP4抗體在體內(nèi)可以誘導出類NMO病灶,其所誘導的AS損傷、炎性反應細胞浸潤、脫髓鞘等作用與體外實驗基本一致,同樣也可被補體抑制因素所抑制。

    據(jù)報道,日本研究者分析了24例NMO患者的血樣,發(fā)現(xiàn)其中一種名為“Plasmablasts”的淋巴細胞比健康人和MS患者多。這種淋巴細胞主要是受外周血中高水平的免疫活性物質(zhì)白細胞介素6CIL-6)的刺激而增多,在IL-6刺激下,該淋巴細胞還會制造破壞神經(jīng)細胞的“抗AQP4抗體”最終引發(fā)NMO。

    NMO患者視神經(jīng)病變的主要病理表現(xiàn)為髓鞘脫失和炎性細胞浸潤。脊髓炎病變可出現(xiàn)受累脊髓的腫脹、軟化,廣泛脫髓鞘,并有空洞、壞死以及軸突損傷。典型的病灶位于脊髓中央,病灶內(nèi)血管周圍可有免疫球蛋白沉積和嗜酸性粒細胞、中性粒細胞的浸潤,這與MS患者病灶內(nèi)血管周圍的淋巴細胞浸潤完全不同。此外,病灶內(nèi)血管壁增厚、纖維化、透明樣變,同時有血管增生。

    NMO臨床及影像學表現(xiàn)

    過去認為NMO是一種單時相病程疾病,主要特征是相繼出現(xiàn)雙側(cè)ON和脊髓炎,目前認為NMO亦具有類似MS的復發(fā)性。55%的患者在1年內(nèi)復發(fā),78%的患者在3年內(nèi)復發(fā),90%的患者在5年內(nèi)復發(fā)。NMO患者視神經(jīng)癥狀較MS重,可為單側(cè)或雙側(cè)ON,有不同程度視野缺損。ON首次發(fā)作達高峰時,約40%的患眼幾近失明,但癥狀經(jīng)過治療后多數(shù)可好轉(zhuǎn),反復復發(fā)的ON患者將遺留有一定的視覺損傷。ON在MRI的T2WI聯(lián)合脂肪抑制圖像上表現(xiàn)為“軌道”樣或“環(huán)”狀高信號,視神經(jīng)水腫表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗;而視神經(jīng)脫髓鞘病灶則表現(xiàn)為視神經(jīng)內(nèi)斑點狀高信號。

    急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)為嚴重的橫貫性脊髓炎,病情進展迅速,可出現(xiàn)兩側(cè)脊髓的運動、感覺和括約肌功能嚴重受損。復發(fā)型急性脊髓炎常伴有低頭曲頸觸電樣征(Lhermitte征)和神經(jīng)根痛。頸段脊髓炎可能會延伸至腦干,引起惡心、呃逆或急性呼吸衰竭,這在MS中是罕見的。急性脊髓炎的MRI均表現(xiàn)為頸段、胸段或頸胸段同時受累;T2WI呈條狀高信號,T1WI呈低信號,NMO脊髓病灶可累及3個或3個以上椎體階段,呈縱向融合病變,可顯示受累階段的脊髓水腫,典型病灶有空洞或壞死,常位于脊髓中央,并可伴有脊髓萎縮。相比之下,MS患者很少發(fā)現(xiàn)脊髓病灶損傷累及超過兩個或更多的脊椎階段。過去認為NMO不存在腦部病變,現(xiàn)已證實NMO患者可存在腦損害,多數(shù)損害部位可能為非特異性的,但在腦干和下丘腦以及腦室周圍的損害是相對特異的,這些損害區(qū)與AQP4蛋白分布相一致。

    實驗室檢查


    NMO患者的各項實驗室檢查,如CSF、血清免疫學檢查等,對區(qū)別NMO和MS有一定意義。血清AQP4抗體對NMO有較高的特異性和靈敏度,是目前鑒別NMO與MS的參考依據(jù)之一。NMO急性期血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)常常明顯升高,而MS急性期則大多正常。

    多數(shù)NMO患者急性期CSF檢查異??杀憩F(xiàn)在白細胞數(shù)增多,少數(shù)可在50X10E6/L以上,以中性粒細胞為主,甚至可見嗜酸性細胞;而MS患者CSF白細胞多正常,最高者一般低于50X10E6/L,以淋巴細胞為主。NMO患者CSF寡克隆區(qū)帶(OB)陽性率顯著低于MS患者,并且MS患者CSF中OB總是持續(xù)存在。

    電生理對視神經(jīng)病灶敏感性高,視覺誘發(fā)電位(VEP)是一種電生理指標,輕微視神經(jīng)病變即可有顯著異常發(fā)現(xiàn),視神經(jīng)病灶尚不足以引起影像改變時,即可記錄到VEP改變。NMO的VEP改變主要是潛伏期延長及波形消失,P100潛伏期延長是視神經(jīng)脫髓鞘最敏感指標。VEP對NMO早期診斷和病情程度判斷有一定價值,臨床疑為MMO者應行VEP檢查,若能結合MRI則價值更高。

    NMO的診斷和鑒別診斷

    診斷2006年Wingerchuk等提出新的修訂診斷標準:(1)必要條件:①視神經(jīng)炎;②脊髓炎。(2)支持條件:①MRI上3個以上階段連續(xù)脊髓損害的證據(jù);②發(fā)病時頭顱MRI表現(xiàn)不符MS診斷標準;③血清NMO-IgG陽性。具備必要的全部條件和支持條件中的2條,即可診斷NMO。

    鑒別診斷NMO需要與MS進行鑒別。兩者都可累及視神經(jīng)和脊髓,但MS患者腦部病變比較典型,脊髓病灶在MRI上很少超過2個脊髓階段,視力損害相對較輕,腦脊液OB絕大多數(shù)呈(+),血清AQP4抗體(一)。MS的主要病理表現(xiàn)為炎性反應和脫髓鞘,極少有空洞和壞死。

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征等自身免疫性疾病也需要鑒別。SLE、干燥綜合征都可以累及視神經(jīng)和脊髓,并且在脊髓的MRI表現(xiàn)與NMO相似,AQP4抗體也可呈(+),但SLE、干燥綜合征的其他系統(tǒng)受損和抗中性粒細胞抗體或抗核抗體(+)可與NMO鑒別。其他需鑒別的疾病還有如脊髓或視神經(jīng)的感染、中毒、代謝障礙等。

    NMO的治療

    NMO的治療有兩個主要目標:一是控制急性期炎性反應損傷,二是緩解期維持治療,預防復發(fā)。

    NMO急性發(fā)作期治療主要為糖皮質(zhì)激素(激素)沖擊治療。一般予甲潑尼龍1000mg/d連續(xù)3??5d,療程結束后繼續(xù)以潑尼松60mg/d口服,并逐漸減量直至停藥。激素沖擊治療可加速ON恢復,終止或縮短NMO惡化,近期有效率可達80%,但不良反應較大,對遠期預后改善不明顯,也不能減少復發(fā)率。激素難以控制時,應盡早采取血漿置換療法,一般建議置換3—5個療程,每個療程血漿置換2—3L,多數(shù)置換1??2次后見效。血漿置換可有效清除血漿中的自身抗體、免疫復合物及炎性介質(zhì)。

    緩解期治療是預防復發(fā)、減少永久性功能障礙的關鍵。一線治療通常推薦潑尼松〔1mg/(kg??d)〕及硫唑嘌呤〔2.5??3.0mg/(kg??d)〕口服維持,2??3個月后可開始逐漸減少潑尼松的劑量。

    部分NMO患者對激素有一定依賴性,在減量過程中病情可再次加重甚至復發(fā)。對這部分患者,激素減量要慢,可每周減5mg,直至維持量(15??20mg/d)。2010年歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟對NMO的診斷與治療指南中提出:可以考慮與治療重癥肌無力相似,需持續(xù)服用硫唑嘌呤5年。利妥昔單抗也是NMO維持治療的一線藥物之一,應用該藥治療NMO的臨床試驗結果顯示B細胞消減治療有顯著療效。該藥按體表面積375mg/m2靜脈滴注,每周1次,連用4周。

    丙種球蛋白大劑量靜脈滴注對很多自身免疫性疾病治療有效,研究者認為每月1次的丙種球蛋白治療對NMO復發(fā)有明顯的保護作用,但也有研究報道其對NMO急性發(fā)作和激素耐受者無效。此外,有研究報道使用干擾素治療組復發(fā)率較高,認為干擾素不應作為治療NMO的推薦藥物。但也有個案報道稱1例老年NMO患者干擾素治療有效,病情未再進展。

    綜上,現(xiàn)已證明了NMO是一種獨立于MS的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘疾病,其病情進展快,預后不良,早期選擇合理的治療藥物和方案有利于改善病情、提高患者生活質(zhì)量。相對于MS,NMO的治療仍處于探索階段,缺乏前瞻性大樣本隨機對照研究,這將是今后研究的努力方向。


分享到:
  版權聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們

  聯(lián)系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關于我們 隱私保護 版權聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved