病史

　　患者女性，51歲，于入院前6年體檢時發(fā)現(xiàn)血糖增高，空腹血糖16.7mmol/L，尿糖+++，尿酮體+++，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病酮癥，2型糖尿病”。給予補液、小劑量胰島素輸液降糖等對癥治療。好轉(zhuǎn)出院后曾用二甲雙胍，格列苯脲，格列吡嗪片等藥物治療。4年前改用精蛋白生物合成重組人胰島素30R22u/早、14u/晚，2次/日，皮下注射治療，血糖控制差，空腹血糖14-15mmol/L，餐后2小時血糖16-18mmol/L。入院前1年出現(xiàn)雙下肢麻痛，有蟻走感，于北京協(xié)和醫(yī)院門診查肌電圖示為神經(jīng)性受損，診斷為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”。入院前半年血糖逐漸下降，精蛋白生物合成重組人胰島素30R逐漸減量至5u/早、3-4u/晚皮下注射，仍經(jīng)常發(fā)生低血糖。入院前20天出現(xiàn)頭暈呈視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在當?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示右側(cè)小腦梗塞。頸椎MRI未見明確異常。為進一步診治到我院就診。門診查生化：GLU2.62mmol/L，血鉀3.41mmol/L，血鈣2.24mmol/L，并請神經(jīng)內(nèi)科會診：右側(cè)小腦陳舊性梗塞，CT可見蛛網(wǎng)膜囊腫。給予銀杏葉提取物注射液，前列地爾注射液，氯化鉀等改善循環(huán)，補鉀治療。為進一步調(diào)整血糖及評價并發(fā)癥，以“2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，腦梗塞”收入院。發(fā)病以來無明顯多食、多飲、多尿癥狀，無明顯視力下降，無腹瀉與便秘交替等。近半年體重下降9kg。既往體健。無巨大兒生育史。無糖尿病家族史，其家族有高血壓病史。已絕經(jīng)。

　　入院檢查

　　體溫36.0℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，臥位血壓100/70mmHg，身高161cm，體重為46Kg，BMI17.7kg/m2。神清，精神可，頭發(fā)、眉毛稀疏，腋、陰毛稀少。眼瞼無浮腫，結(jié)膜輕度蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，無壓痛及反跳痛。雙下肢無凹陷性水腫，雙足溫，皮溫和皮色對稱，雙足背動脈搏動尚可。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

　　實驗室檢查

　　血常規(guī)：紅細胞3.49×1012/L，中性31.64％，淋巴49.64％，血紅蛋白101g/L，紅細胞壓積30.5％。尿常規(guī)、便常規(guī)：正常。生化：葡萄糖2.62mmol/L，白蛋白34.9g/L，鉀3.41mmol/L，鈣2.24mmol/L，無機磷1.74mmol/L，肝功，腎功正常。全血糖化血紅蛋白：6.7％（4.1%-6.5%）。尿ALB/Cr80/120mg/g。甲功五項及甲狀腺有關(guān)抗體陰性。胰島素自身抗體陽性。空腹C肽<0.5ng/mL，餐后2小時C肽0.5ng/mL。

　　輔助檢查

　　眼底檢查：視網(wǎng)膜病變2期。腫瘤標記物均正常。頭顱CT：右側(cè)小腦梗塞。頸椎MRI：未見異常。腹部超聲：1、肝囊腫2、腹膜后偏低回聲結(jié)節(jié)，腫大淋巴結(jié)。心臟超聲：1、主動脈瓣輕度退行性改變并少量反流；2、二尖瓣、三尖瓣少量反流；3、余心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。頸動脈超聲：未見異常。雙下肢動脈超聲：雙下肢動脈硬化。垂體核磁平掃+增強：未見異常。

　　發(fā)病機制及病因

　　腫瘤、感染、產(chǎn)后大出血、垂體自身免疫性炎癥等均可導(dǎo)致垂體前葉功能低下。垂體前葉功能減退在過去多發(fā)生于多生、多育和產(chǎn)后大出血的婦女,由后者引起的垂體前葉功能低下又稱席漢氏綜合征。近年來,由于醫(yī)療條件的普遍改善,此病的發(fā)生率逐年減少。相對而言,垂體腫瘤、炎癥、缺血或免疫損害引起的垂體前葉功能低下逐漸增多。此外有學(xué)者認為糖尿病微血管病變?yōu)槠浒l(fā)病機制之一。有研究報道糖尿病因糖代謝及脂代謝紊亂導(dǎo)致血管退行性變，微循環(huán)障礙和小動脈硬化，及血粘度增強，血小板和紅細胞聚集增加而使血管發(fā)生栓塞，有的甚至出現(xiàn)垂體梗塞而致死亡。

　　臨床表現(xiàn)

　　糖尿病合并垂體前葉功能減退時，因缺乏拮抗胰島素的升糖激素如甲狀腺激素、生長激素、糖皮質(zhì)激素等在應(yīng)用胰島素或口服降糖藥的情況下，對藥物敏感性增強，頻繁出現(xiàn)低血糖、甚至發(fā)生低血糖昏迷，給醫(yī)生及患者一種糖尿病“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的假象。還有部分Houssay氏綜合征患者表現(xiàn)為血糖波動大,甚至出現(xiàn)空腹高血糖,可能由于這些患者對胰島素十分敏感,容易出現(xiàn)類似脆性糖尿病一樣的癥狀,甚至出現(xiàn)低血糖后高血糖反應(yīng)。此外，還可有垂體前葉激素缺乏的相關(guān)表現(xiàn)，如乏力、納差、嗜睡、便秘、怕冷少汗、性欲減退、毛發(fā)減退、低血鈉、貧血等。有學(xué)者總結(jié)該病具有如下特點：⑴女性多見；⑵糖尿病診斷時間較長，垂體前葉功能減退的漏診率較高；⑶頻繁出現(xiàn)低血糖或血糖波動大，血壓可偏低,經(jīng)激素替代治療后,血壓有不同程度回升,甚至出現(xiàn)明顯的高血壓表現(xiàn)；⑷性腺功能減退較早出現(xiàn)，也最常見；其次為繼發(fā)性甲狀腺功能低下，患者多表現(xiàn)為T3降低,T4多在正常低限；⑸陰毛和腋毛脫落最常見,眉毛外1/3脫落或稀疏,牙齒脫落現(xiàn)象嚴重；⑹可有輕度的低蛋白血癥和輕度貧血；⑺臨床癥狀以乏力、納差、嗜睡、便秘、怕冷少汗多見；⑻化驗血鈉偏低,血鉀多正常。⑼給予潑尼松和甲狀腺片替代治療后約1～2天即可見效，最早出現(xiàn)乏力、納差及精神萎靡等一般情況好轉(zhuǎn)，血糖可有輕、中度升高,低血糖發(fā)生明顯減少。

　　診斷

　　未經(jīng)治療的或糖尿病多年的患者，出現(xiàn)病情自動緩解、減輕或頻發(fā)低血糖，應(yīng)考慮此病。若同時合并如皮膚干燥粗糙、怕冷少汗、便秘、浮腫、毛發(fā)稀疏、脫落、牙齒早脫、乏力、納差、過早閉經(jīng)和性功能減退,更應(yīng)注意是否合并垂體前葉功能減退。應(yīng)詳細詢問病史、全面查體，電解質(zhì)等生化檢查可輔助該疾病的診斷，通過測定垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸和垂體-性腺軸的激素水平可明確診斷，必要時建議行興奮試驗進一步評估垂體激素儲備功能。垂體核磁等影像學(xué)檢查有助于明確垂體病變的原因。有學(xué)者認為低血鈉、低T3水平和血壓偏低可能是反應(yīng)糖尿病患者合并垂體前葉功能減退較敏感指標。而對于老年性患者較低的LH、FSH水平是早期反應(yīng)垂體功能低下較敏感指標。

　　治療

　　若患者表現(xiàn)為低血鈉、低血糖、低血壓、惡心嘔吐等垂體危象表現(xiàn)時，應(yīng)積極去除誘因，給予補充葡萄糖、補液及靜點氫化可的松200-300mg/d等治療。對頻發(fā)低血糖的患者應(yīng)慎用胰島素及降糖作用較強的藥物，密切監(jiān)測血糖，加用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素，待血糖重新升高后，再酌情調(diào)整。激素替代治療強調(diào)個體化、終身治療，先補充糖皮質(zhì)激素，如潑尼松5-7.5mg/日，如有高熱、感染、手術(shù)等并發(fā)癥時，需增加激素劑量，可靜點氫化可的松100-300mg/d，在并發(fā)癥糾正數(shù)日后遞減至原來維持劑量。糖皮質(zhì)激素治療同時或糖皮質(zhì)激素缺乏好轉(zhuǎn)后，可糾正甲狀腺功能不足，如用甲狀腺素片，開始50ug，逐漸增加劑量。給予潑尼松和甲狀腺片替代治療后約1～2天即可見效，最早出現(xiàn)乏力、納差及精神萎靡等一般情況好轉(zhuǎn)，血糖可有輕、中度升高，但比較穩(wěn)定，低血糖發(fā)生明顯減少。絕大部分患者服用激素后尿量增加，浮腫減輕，經(jīng)過一定時間治療后尿素氮和肌酐一定程度的降低，具體機制可能是糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素可增加心輸出量和腎小球濾過率并能拮抗抗利尿激素的作用或增加利尿劑的敏感性的緣故。

　　糖尿病患者的血糖水平受多種因素的影響。Houssay氏綜合征患者由于糖尿病合并了垂體前葉功能減退而掩蓋或部分掩蓋了糖尿病的高血糖狀態(tài),所以使醫(yī)生產(chǎn)生一種糖尿病治愈或減輕的假象。因此,必須全面系統(tǒng)地了解病情，正確而及時地做出診斷為患者供更為合理的治療方案，以免貽誤病情。

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