一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10︰I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3︰35.24）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）

    1.病史：風(fēng)濕熱病史。

    2.有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。

    3.輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影（年齡大于50歲）。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）

    1.有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。

    2.心功能II級（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。

    3.合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。

    4.目前無明顯風(fēng)濕活動的二尖瓣病變患者。

    5.無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

    6.患者選擇置換二尖瓣人工機(jī)械瓣。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10︰I05風(fēng)濕性二尖瓣病變疾病編碼。

    2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    3.單純二尖瓣病變選擇換人工機(jī)械瓣的患者。

    4.除外其他原因?qū)е碌亩獍瓴∽儭?br />
    5.有明確守住指征，需要進(jìn)行手術(shù)治療。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備7天。

    1.必須完成的檢查項目：

    （1）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、風(fēng)濕活動篩查、血型＋術(shù)前配血；

    （2）胸片、心電圖、超聲心動圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：

    （1）血氣分析和肺功能（高齡或既往有肺部病史者）、冠狀動脈造影（年齡≥50歲）；

    （2）有其他專業(yè)疾病者及時請相關(guān)科室會診。

    （七）選擇用藥。

    抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

    （八）手術(shù)日為入院7天以內(nèi)。

    1.麻醉方式：全麻體外循環(huán)。

    2.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣。

    3.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。

    4.輸血：視術(shù)中病情需要決定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤11天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：

    （1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測；

    （2）心電圖、胸部X線片、超聲心動圖。

    2.術(shù)后用藥：

    （1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間；

    （2）抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝；

    （3）根據(jù)病情需要進(jìn)行強心、利尿治療。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。

    2.傷口愈合好：引流管拔除、傷口無感染。

    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。

    4.抗凝基本穩(wěn)定。

    5.X線、超聲心動圖證實人工機(jī)械瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染等造成住院日延長和費用增加。

    2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。

    3.人工機(jī)械瓣的選擇：由于患者的要求選擇了不同的機(jī)械瓣（國產(chǎn)和進(jìn)口）會導(dǎo)致住院費用存在差異。

    4.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。

    二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10：I05）

    行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.24）

    患者姓名：       性別：   年齡：    門診號：       住院號：

    住院日期：    年    月    日 出院日期：    年    月    日  標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤18天

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