近期國內(nèi)發(fā)生幾起醫(yī)生聲明拒絕為患者治療的情況，值得思考的是，作為醫(yī)務(wù)人員，我們可以拒絕么？根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律規(guī)定，醫(yī)師“不得拒絕治療”的情況限于“急危患者”和“突發(fā)事件”這兩種情形。其他情況并未明確規(guī)定，根據(jù)民法“凡法律沒有明文禁止的行為均可為”這一基本原則，醫(yī)方在受威脅、侮辱時(shí)，患方不配合、**違規(guī)、過分要求不聽勸阻時(shí)，醫(yī)患對簿公堂時(shí)，醫(yī)方可以使用拒絕治療權(quán)。

    但請注意，拒絕治療是一把雙刃劍，就像我們用藥一樣，雖非禁忌但請慎用。因此筆者建議醫(yī)者慎重使用拒絕治療權(quán)，甚至不用，因?yàn)橹尾【热耸轻t(yī)者在希波克拉底下的誓言，也是我們該有的職業(yè)精神。

    先來看幾個(gè)案例：

    案例一：

    2015年4月18日下午15時(shí)，四川某醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生楊某正在為一名孕婦進(jìn)行診治，一位患者家屬持掛號單沖進(jìn)診室要求楊醫(yī)生立即為其開一張急診入院證，楊醫(yī)生了解患者病情并查看患者檢查單后，給出患者處理建議，但患者家屬拒絕，威脅醫(yī)生立即開住院證明，并口出狂言威脅醫(yī)生人身安全。楊醫(yī)生擔(dān)心繼續(xù)與家屬糾纏，會進(jìn)一步激化矛盾影響其他病人和醫(yī)護(hù)人員安全，于是退出診室，請當(dāng)天住院總繼續(xù)為病人診治。住院總查看病人后，給出與初診醫(yī)生同樣的處理建議?；颊呒覍俸髞黼x開診斷室后再度折回，威脅楊醫(yī)生“不要后悔，走著瞧”.4月22日，該院14位醫(yī)生聯(lián)合簽名發(fā)出要求患方道歉的申明，提出“若患方不道歉，將拒絕為其提供任何服務(wù)”.那么，這樣的拒絕，我們可以么？

    案例二：

    2014年8月上海一位女子帶5歲的女兒去復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院就診，骨科急診值班醫(yī)生正在接診另外一名患者，要求該女子先去掛號，該女子突然伸手撓值班醫(yī)生臉部。報(bào)警后進(jìn)行協(xié)調(diào)，因?yàn)獒t(yī)生的傷不夠重，所以警察建議進(jìn)行雙方調(diào)解，但在溝通中該女子態(tài)度惡劣，值班醫(yī)生拒絕調(diào)解。醫(yī)院給患兒進(jìn)行了復(fù)位和石膏固定，隨后復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院骨科馬瑞雪主任公開發(fā)布了一個(gè)強(qiáng)硬聲明：在得到合理處理之前，她所在的科室拒絕繼續(xù)為患兒提供醫(yī)療服務(wù)。那么，這樣的拒絕，我們可以么？

    案例三：

    患者因腰部疼痛到某醫(yī)院就診，入院后醫(yī)院積極完善各項(xiàng)輔助檢查，進(jìn)行活血止痛、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等治療。但當(dāng)林某的癥狀好轉(zhuǎn)后，便開始出現(xiàn)不配合治療的情況，如入院第三天即要求醫(yī)院停止輸液治療，經(jīng)常自行離院外出并勸阻無效等。而當(dāng)醫(yī)院建議其出院時(shí)，又被其拒絕，后患者要求醫(yī)院予以手術(shù)治療，醫(yī)院以該院沒有MRI檢查設(shè)備，手術(shù)能力不足為由，拒絕為其進(jìn)一步治療。后患者出院，出院醫(yī)囑注明：“建議患者到上級醫(yī)院行MRI檢查并治療”.那么，這樣的拒絕，我們可以么？

    案例四：

    患者因外周血管問題入住某醫(yī)院，完善術(shù)前相關(guān)檢查，具備手術(shù)指征，擬安排第二天第二臺手術(shù)，預(yù)計(jì)10點(diǎn)前進(jìn)入手術(shù)室。第二天由于第一臺手術(shù)拖臺，第二臺手術(shù)10點(diǎn)10分尚未開始，醫(yī)生已向患者及家屬解釋相關(guān)原因，但患者家屬質(zhì)疑醫(yī)院有加塞手術(shù)嫌疑，并強(qiáng)行在非探視時(shí)間（該院實(shí)行封閉式管理）要求探視，并與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突，揚(yáng)言要與醫(yī)生清算，并有侮辱性語言，主刀醫(yī)生下第一臺手術(shù)后得知此情況，上報(bào)科室，科室決定暫停此患者手術(shù)，如不道歉，將拒絕為其手術(shù)，勸其出院。那么，這樣的拒絕，我們可以么？

    以上四個(gè)案例均涉及醫(yī)方拒絕為患者治療的情形，但各有不同。現(xiàn)在我們要探討的就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員（下稱醫(yī)方）是否有拒絕治療權(quán)呢？這是我們在醫(yī)療訴訟和行醫(yī)過程中常常遇到的一個(gè)問題。由于現(xiàn)行法律對此規(guī)定并不明確，因此，對這一問題并未解決，各種說法莫衷一是。又由于現(xiàn)在普遍認(rèn)為“患者屬弱勢群體”,因此，法律界和輿論界均比較強(qiáng)調(diào)對患者權(quán)益的保護(hù)，而忽視了對醫(yī)方合法權(quán)益的保護(hù)。并由此在法學(xué)理論界產(chǎn)生了一種“病人有權(quán)拒絕治療，醫(yī)生無拒絕治療權(quán)”的觀點(diǎn)。

    筆者認(rèn)為，除了“急危患者”和“突發(fā)事件”,醫(yī)方有拒絕治療權(quán)，但這種權(quán)利的使用有明確的限制情形，并且需要慎之又慎。

    什么情況下我們不能拒絕？

    我國法律關(guān)于醫(yī)務(wù)人員不得拒絕治療的惟一規(guī)定見于《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》第24條及第28條規(guī)定，“對急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時(shí)進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置”和“遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民**衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣”的規(guī)定?？梢姡F(xiàn)行法律規(guī)定的醫(yī)師“不得拒絕治療”,僅限于“急?；颊?rdquo;和“突發(fā)事件”這兩種情形。也就是說遇到緊急救治（多發(fā)生在急診），哪怕家屬有些情緒化語言和沖動，我們也要以“打碎牙往肚里咽”的醫(yī)者職業(yè)精神進(jìn)行全力救治，除了這兩種特別情形，并無醫(yī)務(wù)人員不得拒絕治療的規(guī)定。

    回到本文的案例一，醫(yī)生聯(lián)名提出“若患方不道歉，將拒絕為其提供任何服務(wù)”,該案例的產(chǎn)婦已經(jīng)足月，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)緊急情況需要剖宮產(chǎn)手術(shù)，該醫(yī)院的醫(yī)生是不能拒絕的。所以這種聲明只是我們的一時(shí)發(fā)泄，說說就可以了，該案例最后也得到了圓滿解決，就在聲明發(fā)出當(dāng)天，根據(jù)孕婦情況，醫(yī)生們?yōu)槠鋵?shí)施了剖宮分娩，母嬰平安。而4月22日晚家屬主動向當(dāng)事醫(yī)生賠禮道歉，當(dāng)事醫(yī)生接受道歉。

    什么情況下我們可以拒絕？

    有學(xué)者認(rèn)為《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條第1項(xiàng)對“拒絕治療權(quán)”有規(guī)定。該條文寫到醫(yī)師享有“在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”的權(quán)利。針對該內(nèi)容的理解，學(xué)術(shù)界存在分歧，即醫(yī)生的這種權(quán)利是醫(yī)療權(quán)還是醫(yī)療執(zhí)業(yè)權(quán)？作為公民任何權(quán)利我們可以使用也可以放棄，如果是醫(yī)療權(quán)，那么醫(yī)生可以進(jìn)行救治也可以放棄救治，顯然立法原意并非如此；如果是醫(yī)療執(zhí)業(yè)權(quán)，那么醫(yī)生可以選擇執(zhí)業(yè)也可以放棄執(zhí)業(yè)。中國政法大學(xué)劉鑫教授認(rèn)為這里說的權(quán)利應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療執(zhí)業(yè)權(quán)，即獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師有權(quán)選擇行醫(yī)或者不行醫(yī)。筆者認(rèn)同此觀點(diǎn)，即這里談的是醫(yī)療執(zhí)業(yè)權(quán)，也就是說《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并未對“拒絕治療權(quán)”做出相關(guān)規(guī)定。

    既然如此，醫(yī)患關(guān)系屬民法調(diào)整，醫(yī)療行為也是民事法律行為，根據(jù)民法“凡法律沒有明文禁止的行為均可為”這一基本原則看，醫(yī)務(wù)人員就有權(quán)拒絕除上述兩種情形以外的任何醫(yī)療服務(wù)。但若作這種理解，顯然是有違醫(yī)師的職業(yè)道德和立法本意的，同時(shí)也是不現(xiàn)實(shí)的。根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)及以及一些專家學(xué)者的研究（東南大學(xué)張贊寧教授），醫(yī)療行為作為一種特殊的民事行為，暫且可以將醫(yī)方的拒絕治療權(quán)限制在下列幾種情形內(nèi)：①病人不配合治療；②醫(yī)生人身權(quán)利遭受威脅或不法侵害；③醫(yī)生的人格尊嚴(yán)遭受侮辱；④病人及其家屬違反院紀(jì)院規(guī)，又不聽勸阻；⑤當(dāng)醫(yī)生成為該病人的被告；⑥當(dāng)患方向醫(yī)方提出不切實(shí)際的過分要求，又不聽勸阻。

    概括起來就是：醫(yī)方受威脅、侮辱，患方不配合、**違規(guī)、過分要求不聽勸阻，醫(yī)患對簿公堂時(shí)，如果非“急?；颊?rdquo;和“突發(fā)事件”,醫(yī)方可以使用拒絕治療權(quán)。不過筆者聲明，這幾種情形法律并無規(guī)定，就像我們用藥一樣，雖非禁忌但應(yīng)慎用。

    簡單分析一下這六種情況。我國憲法第37條、38條規(guī)定：“中華人民共和國公民的人身自由不受侵犯。”、“中華人民共和國公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。禁止用任何方法對公民進(jìn)行侮辱、誹謗和誣告陷害。”民法通則第101條規(guī)定：“公民、法人享有名譽(yù)權(quán)，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)，禁止用侮辱、誹謗等方式損害公民、法人的名譽(yù)。”可見人身權(quán)、人格權(quán)是憲法賦予每一個(gè)公民的最基本權(quán)利，對醫(yī)務(wù)人員當(dāng)然也不例外。所以，當(dāng)醫(yī)生人身權(quán)利遭受威脅、當(dāng)人格尊嚴(yán)受到侮辱時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)拒絕治療；當(dāng)病人不配合治療時(shí)，基于醫(yī)患之間的最基本信任關(guān)系產(chǎn)生破裂，在此情況下不治療對醫(yī)生和患者均有利，因?yàn)榛颊卟恍湃吾t(yī)生，他也不會再要求醫(yī)生治療，而醫(yī)生強(qiáng)行治療只會違背患者知情同意權(quán)。但切勿對患者的“不配合”一刀切，有時(shí)大部分患者的不配合是由于醫(yī)患溝通的缺位，所以遇到問題先要想辦法找原因解決，而非套用條款辦法，拒絕治療；當(dāng)病人及其家屬違反院紀(jì)院規(guī)，又不聽勸阻時(shí)，為維護(hù)醫(yī)療秩序，不影響其他病人的休息和治療，醫(yī)方有權(quán)拒絕治療，甚至責(zé)令其出院；當(dāng)醫(yī)生成為該病人的被告時(shí)，就形成了互為法律上的利害關(guān)系人，這樣的醫(yī)患關(guān)系更加無法建立在相互信賴的基礎(chǔ)上，因此醫(yī)方有權(quán)拒絕治療；當(dāng)患方提出不切實(shí)際的過分要求又不聽勸阻時(shí)，比如要求醫(yī)院“必須保證治療無任何差錯(cuò)或并發(fā)癥”,才肯在《手術(shù)同意書》上簽字，醫(yī)方有權(quán)拒絕治療。

    “拒絕治療”雖非禁忌但應(yīng)慎用

    1.法律并沒有規(guī)定哪些情況可以拒絕治療，也沒有提出“拒絕治療權(quán)”的概念“拒絕治療”是醫(yī)方當(dāng)事人的一種法律權(quán)利，而非法律義務(wù)。法律權(quán)利是可以行使也可以放棄的，只有義務(wù)才是必須履行的。這也就是說：當(dāng)發(fā)生有上述6種有權(quán)拒絕治療的情形時(shí)，并非是非得行使拒絕治療權(quán)不可；相反，作為以“救死扶傷、治病救人”為宗旨的醫(yī)方，仍應(yīng)慎重行使“拒絕治療權(quán)”,即非到萬不得已時(shí)，不要輕易行使“拒絕治療權(quán)”.

    2.大多數(shù)情況患者的不配合或者過多要求是溝通缺位所致?？梢哉f互聯(lián)網(wǎng)將醫(yī)學(xué)變得不再那么神秘，無論是手術(shù)、治療，還是用藥，患者及其家屬都可以BaiDu一下，或者下載個(gè)APP查詢一下，當(dāng)患者自行得知的內(nèi)容與醫(yī)生的治療方案產(chǎn)生分歧時(shí)，便會想尋求一個(gè)解答或解釋，筆者將這部分病人稱之為“學(xué)習(xí)型患者”.可是部分醫(yī)生遇到這樣的問題時(shí)，通常會認(rèn)為患者對其不信任，不想再與該患者或家屬溝通或繼續(xù)診治，醫(yī)患矛盾一觸即發(fā)。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，我們換位思考一下，當(dāng)我們的家人生病時(shí)，我們會怎么做？我們只有一條生命，也只有一個(gè)親人，我們有更便利的條件去找相關(guān)專家咨詢，只能比普通人群更加謹(jǐn)慎，更加“兩害相權(quán)取其輕當(dāng)”,當(dāng)我們家人主治醫(yī)生的治療方案與我們咨詢的方案產(chǎn)生分歧時(shí)，我們是不也想問一句為什么，以尋求心安理得，畢竟醫(yī)療是不可逆的，同時(shí)伴有著傷害。所以切勿錯(cuò)誤理解“不配合”和“過度要求”,進(jìn)而使用不該發(fā)生的“拒絕治療”.可以說，拒絕治療是一把雙刃劍。

    3.現(xiàn)實(shí)中我們還會遇到很多復(fù)雜問題，比如家屬拒絕簽字，患者欠費(fèi)等情況，當(dāng)這些情況摻雜著緊急救治的情況時(shí)，事情又會變得更特殊，因此本文只是想探討我們可以拒絕治療，但并不建議拒絕治療，不管法律法規(guī)怎樣規(guī)定，治病救人是醫(yī)者在希波克拉底下的誓言，也是作為醫(yī)者該有的職業(yè)精神。

    （本文作者：孫學(xué)勤，北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處）