您所在的位置:首頁 > 內分泌科醫(yī)學進展 > Afrezza:一種新型餐時胰島素的一些問題
6月27日,美國食品與藥物管理局(FDA)宣布批準Afrezza(人胰島素)吸入型粉劑上市,這是一種速效吸入型胰島素,可以改善成年糖尿病患者的血糖控制。FDA宣稱“這種新的治療選擇拓寬了餐時胰島素的選擇范圍”.(Journal of diabetes 2014 Nov ; 6 (6): 489-90)
在納入1026例1型糖尿病患者的研究中,與皮下注射門冬胰島素相比,盡管Afrezza導致的糖化血紅蛋白(HbA1c)降幅較小,但并沒有超過預設的0.4%非劣效性界限。一項納入同時接受口服降糖藥的2型糖尿病患者的研究將Afrezza與70%/30%預混雙相中效/速效胰島素類似物進行比較,結果顯示二者導致的HbA1c降幅相似。FDA要求加上可能導致哮喘與慢性阻塞性肺疾病加重的黑框警告。盡管在入組前對所有受試者進行了肺疾病篩查,但Afrezza只用于肺功能正常且無吸煙史或試驗開始前至少戒煙6個月(22%的1 型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者)的受試者,咳嗽、咽痛或咽部**癥狀是常見副作用。
FDA審查的數(shù)據(jù)顯示了哪些潛在不良反應?回顧4月份FDA和MannKind公司Afrezza顧問委員會的會議簡報文件后發(fā)現(xiàn),在超過3000例使用Afrezza治療的糖尿病患者中有27%出現(xiàn)了咳嗽,而對照組為5%.盡管患者中有4%(對照組為0.1%)因呼吸系統(tǒng)癥狀而退出試驗,但報告的咳嗽“通常很輕、為干咳、短暫、在吸入干粉劑后10分鐘內發(fā)生,且隨著時間推移逐漸減輕”.預設終點[用力肺活量(FVC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)、肺總量(TLC)或一氧化碳彌散量(DLCO)較基線下降≥15%]發(fā)生于22%的Afrezza治療組患者和23%的對照者。總的說來,在一項為期2年、納入1554例糖尿病患者的研究中,Afrezza治療組的FEV1總體平均變化只比對照組高1%,但前者FEV1下降>15%的可能性為5.8%,而后者為3.3%,某種程度上意味著Afrezza可能會升高肺疾病發(fā)生風險。
這令人想到了Exubera.Exubera也是一種吸入型胰島素,降糖效果和皮下注射胰島素相似,但與咳嗽增加3——4倍以及肺功能輕度惡化相關。Exubera于2006年被批準上市,但不到2年就退市了。
是否有發(fā)生肺癌的風險?2例使用Afrezza治療的患者(1例在臨床對照試驗時、另1例在隨后的擴展試驗時)發(fā)生了肺癌,發(fā)生率為0.8例/1000人-年,與美國人群肺癌發(fā)生率相似。FDA簡報文件總結的與Exubera有關的肺癌發(fā)生率令人擔心:使用Exubera治療的患者肺癌發(fā)生率比對照者高5倍多,盡管病例數(shù)仍然很少。
胰島素依從性問題的重要性并非不重要,一種不需要注射的方法確實具有很大益處。然而,糖尿病患者可能伴發(fā)肺疾病,因此我們在使用這種新藥物時要非常小心。
對話作者
提問:目前,全球糖尿病患者不斷增多,新型降糖藥也不斷涌現(xiàn),例如胰高糖素樣肽-1(GLP-1)、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2(SGLT-2)等。然而,這些藥物的安全性問題仍令人擔心:既往研究報告GLP-1 與胰腺炎及胰腺癌有關;沙格列汀可能引起心力衰竭;SGLT-2 與泌尿生殖系感染發(fā)生率較高相關。正如您在文中提到,Afrezza有關的肺癌風險也讓人擔憂。您是怎樣看待這一問題的?如何平衡新藥的風險和獲益?
美國紐約西奈山醫(yī)學院Bloomgarden教授:回答該問題的關鍵在于給予患者某種藥物治療后獲益概率有多大。如果患者得的是急癥、不施加治療很可能死亡,且治療方案治愈的可能性很高,此時基本不用考慮副作用。對于慢性病,情況就復雜得多。真正降糖的成效只體現(xiàn)于最初幾年接受治療的一小部分人。如果治療所導致的危害確實發(fā)生了,受影響與獲益的比例可能是相當?shù)摹?br />
說到這里,問題就清楚了。如果藥物不良反應發(fā)生概率為1/1000,可以認為不值得使用,1/100就更不值得了。對于“如何平衡新藥的風險和獲益”這一問題,不確定因素太多,需要綜合大量數(shù)據(jù)才能準確回答。
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