房顫（AF）是一種常見的心律失常，特別是在中老年人群中。它會(huì)使患者致死致殘的風(fēng)險(xiǎn)升高。據(jù)研究人員估計(jì)，至少有10%的中老年人（≥75歲）患有房顫。截至2050年，美國患房顫成年人數(shù)量會(huì)增加到560萬，80歲及以上人群患病達(dá)一半以上。

    因?yàn)橹欣夏耆税l(fā)生缺血及出血性事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以這會(huì)是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。盡管口服抗凝劑治療（維生素K拮抗劑VKAs,如華法林）能使卒中風(fēng)險(xiǎn)減少64%,但與40歲以下人群相比，使用維生素K拮抗劑治療的患者發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)每10年會(huì)增加46%.這些出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加給人們帶來的擔(dān)憂都是由中老年人抗凝劑使用不當(dāng)造成的。

    最近，研究人員在一項(xiàng)大規(guī)模的3期試驗(yàn)中對四種新型口服抗凝劑（NOACs）達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班進(jìn)行了評估，作為維生素K拮抗劑的替代選擇用于治療房顫患者。達(dá)比加群是一種直接凝血酶抑制劑，而利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可直接抑制Xa因子。由于食物和藥物的相互作用更少，NOACs抗凝效果的可預(yù)見性比VKAs更強(qiáng)。

    3期隨機(jī)試驗(yàn)中可獲得的藥理作用和患者特征總結(jié)在表1可見。通過觀察四個(gè)試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，出血和卒中發(fā)生的絕對比率隨著年齡的增加而增加。

    在每個(gè)試驗(yàn)中，接受NOAC治療的75歲以上患者發(fā)生卒中和全身性栓塞的絕對比率比華法林治療組低，依度沙班治療組除外。阿哌沙班和依度沙班治療組發(fā)生大出血的比率更低，達(dá)比加群和利伐沙班組除外。然而，研究人員需要謹(jǐn)慎的解釋老年人的定義和試驗(yàn)人群與個(gè)體試驗(yàn)的不同之處。

    比如，阿哌沙班降低房顫患者卒中及其他血管栓塞發(fā)生試驗(yàn)組（ARISTOTLE）的患者更年輕且隨訪時(shí)間較短，而在每天一次口服利伐沙班作用于Xa因子與VKA預(yù)防房顫患者卒中和栓塞對照試驗(yàn)組（ROCKET-AF）中，患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，有效血藥濃度范圍（TTR）平均持續(xù)時(shí)間更短。

    中老年人?；加卸喾N并發(fā)癥，而且在沒有與NOACs直接對照的隨機(jī)試驗(yàn)情況下，醫(yī)生在將藥物應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)病例前必須要進(jìn)行仔細(xì)的考慮，包括藥理作用和個(gè)體特征。

    在中老年患者亞組分析中，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班與華法林對照組中的患者年齡和大出血之間沒有相互作用。

    然而，在長期抗凝治療隨機(jī)評價(jià)試驗(yàn)（RE-LY）中，達(dá)比加群與大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（達(dá)比加群150mg vs 華法林；HR 1.18,P交互<0.001,達(dá)比加群110 mg vs 華法林；HR 1.01,P交互<0.001），尤其是75歲及以上患者的顱外出血（達(dá)比加群150 mg vs 華法林；HR 1.39,P交互<0.05,達(dá)比加群110 mg vs 華法林；HR 1.20,P交互<0.05）。 Reilly等在報(bào)告中總結(jié)道：在RE-LY試驗(yàn)中患者年齡與高血藥濃度和較高的出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，中老年人腎功能減退可能是主要因素。達(dá)比加群是唯一沒有進(jìn)行校正的NOAC藥物，這可能是這個(gè)結(jié)果異類的主要原因。

    Ruff等進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示，與華法林相比，NOACs可顯著降低75歲及以上患者發(fā)生卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 0.78,95%置信區(qū)間[CI] 0.68-0.88）。接受NOACs治療的患者發(fā)生較少的大出血。

    總之，中老年房顫患者發(fā)生卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)比年輕患者更高。NOACs的有效性和安全性更多體現(xiàn)在中老年患者人群中，藥物食物相互作用較少且無需常規(guī)監(jiān)測，因此中老年患者可以從NOACs中獲益更多。然而，醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮患者個(gè)體潛在風(fēng)險(xiǎn)和治療益處后做出治療決策。

    NNT=需治療數(shù)目（結(jié)果陽性），NNH=需損害數(shù)目（結(jié)果陰性），Dabi=達(dá)比加群，Rivaro=利伐沙班，Apix=阿哌沙班，HD edox=高劑量依度沙班方案，LD edox=低劑量依度沙班方案