本病例來(lái)自 BMJ 雜志 12 月刊，為此前所發(fā)病例挑戰(zhàn)“暈厥 + 心動(dòng)過(guò)速 =?”的答案以及詳細(xì)解釋。

    答案：D

    答案是旁路相關(guān)的室上性心動(dòng)過(guò)速（尤其是房性心動(dòng)過(guò)速）。心動(dòng)過(guò)速起始有一個(gè)房性期前收縮（見(jiàn)圖 2,星號(hào)標(biāo)志處）。提示心動(dòng)過(guò)速的根源在心房，而不是心室。而且仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn) P 波為左下向電軸，即提示非竇性來(lái)源。1:1 的房室傳導(dǎo)比例也表明不像室性心動(dòng)過(guò)速（VT）。

    另外，心電圖上 QRS 波形態(tài)上的變化（見(jiàn)圖 2,雙箭頭標(biāo)志處）也基本可以排除室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）伴室內(nèi)差傳。隨著心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，QRS 波也跟著變化，特別是波形會(huì)整體變寬。這種現(xiàn)象與室內(nèi)差傳的假設(shè)不符，更像是融合波，所以心律表現(xiàn)為預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速。而且，QRS 波的形態(tài)也不是左束支或右束支阻滯的典型表現(xiàn)，這點(diǎn)也與室內(nèi)差傳相左。

    我們看圖的右半部分，竇性心律，但 PR 間期較短，且出現(xiàn)δ波，在 I 導(dǎo)聯(lián)和 V2 導(dǎo)聯(lián)尤為明顯（見(jiàn)圖 2,短箭頭標(biāo)志處）。

    此外，預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷如下所示：

    1、逆向型的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）

    2、旁路相關(guān)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）

    3、旁路相關(guān)的房性心動(dòng)過(guò)速（AT）

    若為逆向型的 AVRT,每一次心臟搏動(dòng)都應(yīng)呈預(yù)激狀態(tài)，但圖中的融合波也排除了這一點(diǎn)?；?P 波電軸下偏的表現(xiàn)，也排除 AVNRT.因此，這個(gè)心動(dòng)過(guò)速是房性來(lái)源，通過(guò)旁路傳導(dǎo)到心室。

    最后的電生理檢查也進(jìn)一步證明了這個(gè)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)后間隔有可快速順行傳導(dǎo)的旁路，順利消融后，房性心動(dòng)過(guò)速也不能再次被引出。