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2013EASL丙型肝炎病毒感染診治指南更新及要點(diǎn)摘譯(一)

2013-12-23 15:23 閱讀:2338 來源:醫(yī)脈通 作者:江* 責(zé)任編輯:江帆
[導(dǎo)讀] 2013年12月10日,《Hepatology》在線發(fā)表了歐洲肝臟研究學(xué)會(EASL)的《2013修訂版丙型肝炎病毒(HCV)感染診治臨床實(shí)踐指南》。該指南是在EASL 2011年HCV感染診治指南基礎(chǔ)上所做的修訂。本站整理編譯了指南的推薦意見,以饗讀者。

  2013年12月10日,《Hepatology》在線發(fā)表了歐洲肝臟研究學(xué)會(EASL)的《2013修訂版丙型肝炎病毒(HCV)感染診治臨床實(shí)踐指南》。該指南是在EASL 2011年HCV感染診治指南基礎(chǔ)上所做的修訂。本站整理編譯了指南的推薦意見,以饗讀者。

  圖 指南分級證據(jù)

  推薦意見

  急慢性丙肝的診斷

  ※ 抗丙型肝炎病毒抗體是丙型肝炎感染診斷試驗(yàn)的第一步。(推薦 A1)

  ※ 對于可疑急性丙型肝炎病毒感染或免疫功能不全的患者,丙型肝炎病毒RNA檢測應(yīng)該是初步篩查的一部分。(推薦 A1)

  ※如果發(fā)現(xiàn)抗丙型肝炎病毒抗體,應(yīng)運(yùn)用敏感的分子學(xué)方法檢測丙型肝炎病毒RNA。(推薦 A1)

  ※ 抗丙型肝炎病毒抗體陽性,而丙型肝炎病毒RNA陰性的患者,應(yīng)該在3個月后再次檢測丙型肝炎病毒RNA來確認(rèn)丙型肝炎病毒感染。(推薦 A1)

  HCV治療的目標(biāo)和終點(diǎn)

  ※ 治療的目標(biāo)是根除丙型肝炎病毒感染,防止肝硬化、肝細(xì)胞癌和死亡的發(fā)生。治療的終點(diǎn)是末次治療后12周和24周時應(yīng)用敏感試驗(yàn)檢測丙型肝炎病毒RNA陰性(<15 IU/ml) ,也就是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)。(推薦 A1)

  ※ 肝硬化的患者根除丙型肝炎病毒感染可降低呼吸困難的發(fā)生率,并可以降低(即使不能完全消除)肝細(xì)胞癌的危險性。這些患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行肝細(xì)胞癌的篩查。(推薦 A1)

  治療前的評估

  ※ 應(yīng)該確定丙型肝炎病毒感染與肝病的因果關(guān)系。(推薦 A1)

  ※ 必須評估合并疾病對肝病進(jìn)展的影響,實(shí)施適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施。(推薦 A1)

  ※ 在治療前,應(yīng)該對肝病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。識別肝硬化患者尤其重要,因?yàn)楦斡不颊叩念A(yù)后、緩解的可能性和治療的持續(xù)時間是不同的。(推薦 A1)

  ※ 可以首先用非侵入手段識別肝纖維化期,對病因不明確的患者再應(yīng)用肝組織活檢技術(shù)。(推薦 B1)

  ※ 應(yīng)用敏感試驗(yàn)對丙型肝炎病毒RNA進(jìn)行檢測和定量分析(檢測值的下限為<15 IU/ml)。(推薦 A1)

  ※ 在治療前必須首先檢測丙型肝炎病毒的基因型。丙型肝炎病毒的基因型對治療的選擇、利巴韋林的劑量和治療的持續(xù)時間有指導(dǎo)意義。(推薦 A1)

  ※ 丙型肝炎病毒基因型為1a/1b的患者應(yīng)進(jìn)行蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法。(推薦 B2)

  ※ IL28B基因型不是丙型肝炎治療的先決條件。(推薦 B2)

  治療適應(yīng)癥: 哪些患者應(yīng)該接受治療?

  ※ 所有未進(jìn)行治療的代償性丙型肝炎肝硬化患者應(yīng)考慮進(jìn)行治療。(推薦A1)

  ※ 明顯肝纖維化的患者(METAVIR評分F3-F4)應(yīng)安排治療計劃,不要延遲治療時間。(推薦A1)

  ※ 對于疾病不太嚴(yán)重的患者,治療指征和治療時間要因人而異。(推薦B1)

  慢性HCV一線治療:目前的治療以及應(yīng)答率的預(yù)測因素

  ※ 聚乙二醇干擾素/利巴韋林和TVR /BOC聯(lián)合治療是基因1型慢性丙型肝炎公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。(推薦A1)并無頭對頭比較數(shù)據(jù)支持TVR或BOC作為首選治療方案。

  ※ 肝硬化患者不應(yīng)該應(yīng)用簡短的TVR或BOC治療方案。(推薦B1)

  ※ 對聚乙二醇干擾素/利巴韋林方案持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可能性高或?qū)VR或BOC方案有禁忌的患者,可以應(yīng)用二聯(lián)治療。

  ※ 當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)入方法鑒別對IFN-α治療敏感的患者時,開始應(yīng)用雙重治療前應(yīng)先與患者進(jìn)行討論。(推薦B2)

  ※ 兩種聚乙二醇干擾素-α分子(聚乙二醇干擾素-α2a和聚乙二醇干擾素 -α2b)都可以在二聯(lián)或三聯(lián)治療中應(yīng)用。(推薦B1)

  ※ 三聯(lián)治療時,應(yīng)先應(yīng)用聚乙二醇干擾素-α,再使用利巴韋林。(推薦B2)

  ※ 在二聯(lián)治療時,利巴韋林的使用劑量應(yīng)為15mg/kg。(推薦B2)

  ※ PEG -IFN-α和利巴韋林聯(lián)用是基因型為2, 3, 4 ,5, 6的慢性丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。(推薦A1)

  ※ 基因型為4 ,5, 6的慢性丙型肝炎患者應(yīng)用利巴韋林的劑量為15mg/kg,基因型為2 ,3的慢性丙型肝炎患者應(yīng)用利巴韋林的劑量為800 mg/天。(推薦 A2)

  ※ 基因型為2或3型且基線參數(shù)預(yù)測低應(yīng)答的丙型肝炎患者,服用利巴韋林的劑量為15mg/kg。(推薦C2)

  治療的監(jiān)測

  ※ 檢測下限是<15 IU/ml的實(shí)時熒光定量PCR試驗(yàn),應(yīng)該用于三聯(lián)治療的監(jiān)控。(推薦B1)

  ※ 在基因1型的丙型肝炎患者接受三聯(lián)治療期間,應(yīng)該在BOC治療的第4, 8,12, 24周以及治療結(jié)束后進(jìn)行丙型肝炎病毒RNA檢測,應(yīng)該在TVR治療的第4, 12, 24周以及治療結(jié)束后進(jìn)行丙型肝炎病毒RNA檢測。(推薦 A2)

  ※ 任何基因型的丙型肝炎二聯(lián)治療時,應(yīng)該在基線、第4, 12, 24周和治療結(jié)束時檢測丙型肝炎病毒RNA的水平。(推薦 A2)

  ※ 必須檢測治療終點(diǎn)的病毒學(xué)應(yīng)答和治療第12或24周時的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。(推薦 A1)

  ※ 基線丙型肝炎病毒RNA水平的高低可以指導(dǎo)二聯(lián)治療期間的治療決策。(推薦B2)

  ※ 識別丙型肝炎病毒RNA高低的最安全閾值為400,000 IU/ml。(推薦C2)

  ※ 如果在12周時丙型肝炎病毒RNA下降少于2log10 IU/ml或在第24周時仍能發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒RNA,所有基因型的丙型肝炎的二聯(lián)治療都應(yīng)該停止。(推薦B1)

  ※ 如果在治療后第12個周時HCV RNA>100 IU/ml或在治療后第24個周時仍能發(fā)現(xiàn)HCV RNA,含有BOC的三聯(lián)治療也應(yīng)該停止。(推薦B1)

  ※ 如果在治療的第4或12周,HCV RNA>1000 IU/ml,含有TVR的三聯(lián)治療也應(yīng)該停止。(推薦B1)

  ※ 應(yīng)該根據(jù)第4和12周時的病毒學(xué)應(yīng)答調(diào)整二聯(lián)治療的療程。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的可能性直接與HCV RNA轉(zhuǎn)陰的速度呈正比。(推薦B1)

  ※ 接受二聯(lián)治療并出現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答、且基線病毒滴度較低的患者,基因型為1型的丙型肝炎患者應(yīng)治療24個周,基因型為2型或3型的丙型肝炎患者應(yīng)治療16個周。如果出現(xiàn)應(yīng)答不良的征兆(也就是晚期肝纖維化/肝硬化、代謝綜合征和胰島素抵抗、肝性脂肪變性),缺乏縮短治療時間而療效相同的證據(jù)。(推薦B2)

  ※ 基因型為2型或3型的丙型肝炎患者接受二聯(lián)治療,出現(xiàn)早期病毒學(xué)應(yīng)答或遲發(fā)病毒學(xué)應(yīng)答而未出現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答,有任何影響持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的不良征兆,都應(yīng)該治療48個周。(推薦B2)

  ※ 基因型為1型的患者接受二聯(lián)療法,出現(xiàn)遲發(fā)病毒學(xué)應(yīng)答,如果在第24周未能檢測出HCV RNA,可以治療72個周。(推薦B2)

  提高抗病毒治療成功率的措施

  ※ HCV治療應(yīng)該采取多學(xué)科聯(lián)合治療的方法。(推薦A1)

  ※ 應(yīng)該告知HCV感染的患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的重要性。(推薦A1)

  ※ 有社會經(jīng)濟(jì)方面困難的患者和外地**,社會支持服務(wù)應(yīng)該是丙型肝炎臨床治療的一部分。(推薦B2)

  ※ 對于***的患者,應(yīng)該強(qiáng)制實(shí)施減輕傷害計劃。(推薦A1)

  ※ 同等支持應(yīng)該是提高丙型肝炎臨床治療的一種方式。(推薦B2)

  ※ 如果***的患者愿意接受治療,能夠并愿意堅(jiān)持規(guī)律的治療,***的患者也應(yīng)該考慮進(jìn)行抗丙型肝炎病毒治療。另外,也應(yīng)該考慮藥物之間的潛在相互作用(包括指定的和非指定的藥物)。(推薦A1)

  ※ 為了提高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率,減輕抗藥性,應(yīng)堅(jiān)持所有抗病毒藥物的用藥規(guī)則。(推薦A1)

  ※ 體重超重對PEG- IFN-α和利巴韋林的反應(yīng)有不利影響。(推薦 C2)

  ※ 體重超重的患者在治療前減肥可以增加持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率。(推薦 C2)

  ※ 胰島素抵抗與二聯(lián)治療的失敗有關(guān)。胰島素增敏劑提高合并胰島素抵抗患者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率尚無證據(jù)可循。(推薦 C2)

  ※ 應(yīng)該勸告患者在抗病毒治療期間戒酒。(推薦 C2)

  ※ 在進(jìn)行二聯(lián)治療時,血紅蛋白降到10 g/dl的患者應(yīng)用EPO,可以減少利巴韋林的減量。(否則可能會降低持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率)(推薦 C2)

  ※ 接受BOC/TVR為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療的患者,當(dāng)開始出現(xiàn)明顯貧血時,應(yīng)減少利巴韋林劑量。(推薦B1)

  ※ 沒有證據(jù)顯示,應(yīng)用聚乙二醇干擾素/利巴韋林治療丙型肝炎時,中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生與更頻繁的感染發(fā)作有關(guān)?;蛘逩-CSF的應(yīng)用可以減少感染的發(fā)生率,提高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的發(fā)生率。(推薦B2)

  ※ 有抑郁病史或征兆的患者在治療前應(yīng)該先看精神科醫(yī)生。(推薦C2)在治療時發(fā)生抑郁的患者應(yīng)該使用抗抑郁藥物。有選擇的預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物治療可以減少治療期間抑郁的發(fā)生率,而對持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答沒有任何影響。(推薦C2)

  實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者治療結(jié)束后的隨訪

  ※ 有持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的非肝硬化患者應(yīng)在治療后48周再次檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶和HCV RNA,在谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常、HCV RNA陰性后可以出院。(推薦C2)

  ※ 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的肝硬化患者應(yīng)該每6個月用超聲監(jiān)測肝細(xì)胞癌。(推薦B1)

  ※ 應(yīng)該實(shí)施門靜脈高壓和靜脈曲張患者的治療指南,盡管靜脈曲張出血在持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的低?;颊咧斜容^少見。(除非存在其他肝臟損傷的因素)(推薦A2)

  ※ 正在服用藥物的患者不應(yīng)該因?yàn)榇嬖谠俑腥镜娘L(fēng)險而放棄丙型肝炎的治療。(推薦B1)

  ※ 有持續(xù)危險因素的***患者發(fā)生持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后,應(yīng)該每年評估HCV RNA來監(jiān)測HCV再感染的發(fā)生。(推薦B2)

  聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療后獲非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者的再治療

  ※ 基因型為1型的丙型肝炎患者,應(yīng)用聚乙二醇干擾素/利巴韋林治療后未能完全根除丙型肝炎病毒時,應(yīng)考慮應(yīng)用聚乙二醇干擾素/利巴韋林+蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法進(jìn)行治療。(推薦A1)

  ※ 以前對IFN為基礎(chǔ)藥物的治療產(chǎn)生應(yīng)答是三聯(lián)療法成功的重要預(yù)測因素。治愈后復(fù)發(fā)的患者的治愈率比部分應(yīng)答者更高,而部分應(yīng)答者較不應(yīng)答者治愈率更高。如果以前對二聯(lián)治療產(chǎn)生應(yīng)答的患者記錄不清楚,患者不應(yīng)該應(yīng)用以應(yīng)答為導(dǎo)向的簡單治療方案。(推薦A2)

  ※ 之前治療無應(yīng)答的肝硬化患者治愈的可能性比較低,不應(yīng)該應(yīng)用以應(yīng)答為導(dǎo)向的治療方案。(推薦B2)

  ※ 除了基因型為1型的丙型肝炎患者,之前應(yīng)用不包含PEG- IFN-α(無論包不包含利巴韋林)的治療方案治療無效時,可以再應(yīng)用PEG- IFN-α+利巴韋林治療。(推薦B2)


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