JNC 8專家小組現(xiàn)將≥60歲一般人群的血壓控制目標(biāo)設(shè)定為低于150/90 mmHg,而長期以來這類患者都以收縮壓低于140 mmHg為控制目標(biāo)，這是一個重大的變化。JNC 8是美國**心肺血液研究所（NHLBI）于2008年組建的一支專家團(tuán)隊(duì)，主要負(fù)責(zé)更新美國官方高血壓管理指南。

    專家小組稱做出這一決定是因?yàn)闆]有明確證據(jù)證明低于140 mmHg的控制目標(biāo)能產(chǎn)生更多的效益。顯然這一決定會引發(fā)爭議，而且專家小組還將糖尿病或慢性腎病患者的血壓控制目標(biāo)放寬至低于140/90 mmHg （之前的JNC 7指南將此設(shè)定為130/80 mmHg）。至此，美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第八次報告（JNC 8）塵埃落定，該項(xiàng)目由于花費(fèi)的時間比預(yù)期多了好幾年，在最后幾個月中又經(jīng)歷了多次波折，因而引起了不少爭議；前JNC 8專家小組最終于12月18日發(fā)布了其高血壓管理指南。

    美國高血壓管理指南現(xiàn)將60歲及以上人群的血壓控制目標(biāo)設(shè)定為低于150/90 mmHg;相比過去使用的低于140 mmHg,這是一次重大的變化。

    作為該專家小組的主席之一，美國愛荷華大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)教授Paul A. James博士稱，對于沒有合并糖尿病或慢性腎病的60歲及以上高血壓患者，這一新的低于150 mmHg的收縮壓控制目標(biāo)“肯定會引發(fā)爭議”.他在接受采訪時說：“A級證據(jù)顯示將血壓控制在150 mmHg以下能切實(shí)改善患者結(jié)局，但沒有證據(jù)支持我們應(yīng)該將血壓降至更低水平”,即低于140 mmHg.“好消息是專家小組沒有發(fā)現(xiàn)將患者的收縮壓控制在140 mmHg以下會產(chǎn)生任何危害。但是既然我們沒有強(qiáng)有力的證據(jù)證明這能帶來額外效益，為何還要增加患者出現(xiàn)藥物不良事件的風(fēng)險呢？”

    James博士強(qiáng)調(diào)道，他所在的專家小組是自己發(fā)布了其得出的結(jié)論和指南，他們只是作為“第8屆全國聯(lián)合委員會（JNC 8）指派的專家小組成員。”去年6月NHLBI的領(lǐng)導(dǎo)宣布將停止開展發(fā)布心血管疾病管理指南的工作，取而代之的是資助證據(jù)回顧評估并且與其他機(jī)構(gòu)合作來發(fā)布指南。NHLBI將膽固醇、肥胖和生活方式指南安排給美國心臟學(xué)會（AHA）和美國心臟病學(xué)會（ACC）來發(fā)布，但并沒有針對JNC 8專家小組作出類似的安排，因此在去年夏天NHLBI正式解散該小組之后它成為了前JNC 8專家小組。

    美國紐約州立大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授Michael A. Weber博士評論道，前JNC 8專家小組對于臨床證據(jù)的“解讀非常狹隘”,證據(jù)也相當(dāng)不完整。“制定指南的目的是一組專家盡可能多地基于相關(guān)證據(jù)，并且根據(jù)其判斷和經(jīng)驗(yàn)來提供符合患者最佳利益的推薦意見。”他提到了ACCOMPLISH、INVEST和VALUE試驗(yàn)的結(jié)果，這些試驗(yàn)都表明將60歲以上患者的收縮壓控制在140 mmHg以下是有益的，不過他也承認(rèn)在所有這幾項(xiàng)試驗(yàn)中上述結(jié)果并非來自事先確定的主要分析。

    Weber博士是美國高血壓學(xué)會（ASH）和國際高血壓學(xué)會（ISH）組建的一支專家小組的負(fù)責(zé)人，1天前（12月17日）該專家小組自己也發(fā)布了一套高血壓診斷與管理指南。Weber博士指出，ASH/ISH指南和前JNC 8專家小組的指南大部分內(nèi)容都是相似的，主要的爭議點(diǎn)就是60——79歲一般人群的收縮壓控制目標(biāo)。ASH/ISH指南是將80歲及以上高血壓一般人群的收縮壓控制目標(biāo)設(shè)定為低于150 mmHg.

    前JNC 8專家小組補(bǔ)充道，如果年齡大于或等于60歲的一般人群正在接受穩(wěn)定的、耐受良好的抗高血壓治療，并且收縮壓低于140 mmHg,則不建議更改治療或者調(diào)高收縮壓控制目標(biāo)。

    當(dāng)然，將這類患者的收縮壓控制目標(biāo)設(shè)為低于150 mmHg也得到了一些人的支持。美國韋恩州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長John M. Flack教授說：“前JNC 8專家小組基于相關(guān)證據(jù)提出了合理的老年患者血壓控制推薦意見。”但是他質(zhì)疑前JNC 8專家小組為何要把糖尿病或慢性腎病患者的血壓控制目標(biāo)從之前的低于130/80 mmHg調(diào)高至140/90 mmHg.他在接受采訪時說：“過去十年內(nèi)我們已經(jīng)取得了如此大的進(jìn)步，現(xiàn)在來放寬高危人群的血壓控制目標(biāo)將引發(fā)相當(dāng)大的爭議。”新發(fā)布的ASH/ISH高血壓指南也將糖尿病或慢性腎病患者的血壓控制目標(biāo)設(shè)定為低于140/90 mmHg.

    美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)教授Eric D. Peterson博士評論道，前JNC 8專家小組發(fā)布的指南“將引發(fā)許多討論，討論的焦點(diǎn)將是150 mmHg的控制目標(biāo)是否正確。” Peterson博士及其同事在這份指南的隨刊評論中指出，目前權(quán)威指南中制定的高血壓控制目標(biāo)有著越來越重要的意義，因?yàn)檫@往往與醫(yī)生的“績效評估指標(biāo)”掛鉤，醫(yī)生對此負(fù)有嚴(yán)格的責(zé)任。

    Peterson博士在接受采訪時說：“我是ACC/AHA績效評估指標(biāo)工作小組的負(fù)責(zé)人，我們將面臨進(jìn)退兩難的困境，因?yàn)槟壳暗目冃е笜?biāo)是要求把血壓控制在140/90 mmHg以下。”該ACC/AHA工作小組是美國國家質(zhì)量論壇心血管疾病績效評估指標(biāo)的主要制定者。Peterson博士說：“工作小組需要以某種方式回應(yīng)這一指南”,但我們會考慮現(xiàn)行的各種指南及其支持證據(jù)，對于這個問題的最終決定目前尚不清楚。

    Peterson博士說：“我不太擔(dān)心社區(qū)中會有多少醫(yī)生使用這一指南。一方面，我們不希望看到醫(yī)生受到限制，感覺自己必需把所有患者的血壓都控制在一些不可思議的數(shù)字以下。”正如他在評論中所說的那樣，需要權(quán)衡的問題是高血壓治療目標(biāo)與臨床實(shí)踐中實(shí)際達(dá)到的目標(biāo)之間往往存在差距。如果這種關(guān)系仍然存在，又接受了將60——79歲患者的控制目標(biāo)放寬至低于150 mmHg,那么處于這一年齡段的許多美國患者可能會終止治療，但其實(shí)他們的收縮壓高于150 mmHg.

    James博士和Peterson博士聲明無相關(guān)利益沖突。Weber博士聲明擔(dān)任諾華、武田制藥和Forest公司的顧問。Flack博士聲明擔(dān)任諾華、美敦力和Back Beat Hypertension公司的顧問，并且接受了諾華和美敦力公司提供的經(jīng)費(fèi)資助。

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