您所在的位置:首頁 > 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟發(fā)表眼肌型重癥肌無力治療指南(簡要篇)
2014年初,歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)發(fā)表了眼肌型重癥肌無力(OMG)的治療指南。指南對OMG的定義為無力局限于眼外肌和提上瞼肌的重癥肌無力(MG)。實(shí)際上,OMG是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念,研究發(fā)現(xiàn)大約80%的OMG將發(fā)展到全身受累,因此OMG治療指南圍繞改善眼肌癥狀和阻止向全身型發(fā)展這兩個(gè)主題進(jìn)行指導(dǎo)?,F(xiàn)將主要證據(jù)類別、推薦級(jí)別和相關(guān)問題做一摘要介紹。
1、膽堿酯酶抑制劑
尚無相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),但病例系列研究和臨床經(jīng)驗(yàn)均顯示膽堿酯酶抑制劑有明確的療效(IV類證據(jù)),因此推薦膽堿酯酶抑制劑是OMG的一線對癥治療藥物(良好實(shí)踐要點(diǎn))。溴吡斯的明一般初始劑量為30mg,3-4次/d,可根據(jù)患者的療效和耐受性具體調(diào)整到60mg,4-5次/d.兒童劑量為7mg/(kg?d)。最大劑量根據(jù)不良反應(yīng)確定。亦可用新斯的明15mg,每4h口服1次,或0.5-2.5mg/次,每1-3h靜脈注射、肌肉注射或皮下注射1次,不超過10mg/d.兒童劑量是2mg/(kg?d),每3-4h 1次。膽堿酯酶抑制劑對眼瞼下垂的療效優(yōu)于復(fù)視,但并不能阻止向全身型轉(zhuǎn)化。
2、免疫抑制治療
糖皮質(zhì)激素 觀察性研究報(bào)道口服糖皮質(zhì)激素(以下簡稱“激素”)能改善MG的眼肌癥狀,且能夠阻止向全身型轉(zhuǎn)化(III類證據(jù))。推薦在僅用膽堿酯酶抑制劑無法改善OMG患者的眼肌癥狀準(zhǔn)備行免疫治療時(shí)應(yīng)該選擇激素(C級(jí)推薦)。由于一些OMG患者實(shí)際上已經(jīng)發(fā)展成全身型MG,因雌激素的初始劑量也較小,可以從**隔日10-20mg開始,每5d增加5-10mg直到癥狀改善。一般目標(biāo)劑量較全身型MG小,隔天50-60mg即可控制癥狀。達(dá)到目標(biāo)劑量后4-6周癥狀一般改善,其后激素逐漸減量,以最小維持量治療或完全停藥。
硫唑嘌呤 有研究證實(shí),與未用免疫治療者相比,硫唑嘌呤(一般與激素合用)能夠減少OMG發(fā)展成全身型MG的幾率(III類證據(jù))。一項(xiàng)RCT研究報(bào)道硫唑嘌呤與**合用治療全身型MG的療效優(yōu)于單用**(I類證據(jù))。建議在激素?zé)o法較好控制癥狀和/或需要長時(shí)間大劑量使用激素時(shí)添加硫唑嘌呤以減少激素劑量(C級(jí)推薦),同時(shí)建議在開始服藥前篩查有無巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥。初始劑量為2.5-3mg/(kg?d),一般3-10個(gè)月起效,維持劑量為1mg/(kg?d)。
霉酚酸酯 有研究報(bào)道霉酚酸酯能阻止OMG發(fā)展成全身型MG,由于與激素合用,故無法確定其療效是否尤其本身的作用導(dǎo)致,但能減少OMG長期治療需要的激素劑量(IV類證據(jù)),推薦用于激素減量時(shí)(良好實(shí)踐要點(diǎn))。OMG患者所需劑量低于全身型MG,平均為1g/d,一般數(shù)周后起效。
環(huán)孢素 治療OMG只見于個(gè)別病例,療效較好(IV類證據(jù),良好實(shí)踐要點(diǎn))。
他克莫司 在OMG患者的回顧性報(bào)道中顯示其療效較好(IV類證據(jù)),一項(xiàng)包括OMG患者的RCT研究報(bào)道他克莫司有助于激素減量(III類證據(jù)),故他克莫司可用于OMG的治療(良好實(shí)踐要點(diǎn))。
甲氨蝶呤 一項(xiàng)關(guān)于甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治療全身型MG患者療效的研究顯示,甲氨蝶呤在療效和減少激素劑量方面與硫唑嘌呤相近(III類證據(jù),良好實(shí)踐要點(diǎn))。
其他免疫抑制藥物 如環(huán)磷酰胺、依那西普和利妥昔單抗治療OMG的研究尚無系統(tǒng)的報(bào)道,暫無相關(guān)推薦。
免疫球蛋白和血漿置換 僅用于全身型MG的短期治療,不推薦用于OMG的治療(良好實(shí)踐要點(diǎn))。
3、胸腺切除術(shù)
在少數(shù)經(jīng)過高度選擇對其他療法無效的OMG患者進(jìn)行胸腺切除術(shù)治療有一定緩解率(6%-50%)(III類證據(jù))。一些研究報(bào)道胸腺切除術(shù)后不再向全身型轉(zhuǎn)化甚至完全緩解(III類證據(jù))。一項(xiàng)回顧性研究顯示,對行胸腺切除術(shù)的OMG患者進(jìn)行隨訪(隨訪時(shí)間中位數(shù)為33.5個(gè)月)發(fā)現(xiàn)84.6%的患者癥狀改善。推薦胸腺切除術(shù)不作為OMG患者的一線治療,但在藥物治療無效時(shí)可考慮(良好實(shí)踐要點(diǎn))。
4、眼科矯正
采用眼瞼支架或膠帶(eyelid crutches/tape)機(jī)械性抬高下垂的眼瞼短時(shí)間內(nèi)有效且耐受良好(IV類證據(jù)),但長期使用可能導(dǎo)致角膜病變。提升手術(shù)對固定了的眼瞼下垂有效(IV類證據(jù))。對固定了的輕中度雙眼不同軸可以使用棱鏡校正,眼肌手術(shù)對長期固定性斜視可能有效(良好實(shí)踐要點(diǎn))。單眼遮擋有助于改善復(fù)視(IV類證據(jù))。
上述推薦級(jí)別和證據(jù)級(jí)別均較低,指南的結(jié)尾提出需要設(shè)計(jì)良好的、時(shí)間足夠長的隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)來獲得更好的證據(jù)??墒前参縿φ昭芯坑袝r(shí)因倫理學(xué)因素?zé)o法達(dá)到;MG患者多種療法合用且在病程的不同時(shí)期可能選擇胸腺切除術(shù)等復(fù)雜治療,使前瞻性設(shè)計(jì)困難,在作為一線治療藥物——激素和其他療法聯(lián)合應(yīng)用的情況下,難以在短時(shí)間的治療試驗(yàn)中真正判斷出其他療法的療效。筆者認(rèn)為,如果針對單藥治療療效的試驗(yàn)設(shè)計(jì)難以良好地完成,可以嘗試不同治療方案之間比較的對照試驗(yàn)。選擇目前各MG診治中心中對大多數(shù)患者行之有效的幾種整體治療方案(涉及多種療法以及應(yīng)用時(shí)機(jī)而非單藥)的前瞻性設(shè)計(jì),比較整體療效。OMG患者的治療研究要特別注意眼肌癥狀的改善、全身型轉(zhuǎn)化、激素劑量和不良反應(yīng)等重點(diǎn)指標(biāo)。
作者:山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李海峰;青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張賢軍
來源:中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志。2015,22(2):151-152
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