隨著生活節(jié)奏加快和精神壓力加大,睡眠障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響越來越引起人們的關(guān)注。很多研究表明,生活在現(xiàn)代社會(huì)的人們存在著嚴(yán)重的睡眠障礙。睡眠障礙可使腦力活動(dòng)發(fā)生衰退,長期的睡眠障礙還可使大腦的感覺和智力的敏感度降低,記憶力和分析能力喪失。本文重點(diǎn)探討睡眠障礙的診斷及治療。
1.睡眠障礙的病因和患病率
睡眠障礙是指在合適的睡眠環(huán)境中不能進(jìn)行正常的睡眠,主要表現(xiàn)為入睡困難、維持睡眠困難、過早覺醒和睡后無恢復(fù)感,可引起軀體功能障礙或明顯不適感。
一般認(rèn)為,睡眠障礙與日常生活習(xí)慣、吸煙、咖啡類飲料的攝入、職業(yè)因素有關(guān)。近年來,遺傳、體內(nèi)激素分泌和免疫等在睡眠障礙中的作用受到關(guān)注。Dauvilliers等問卷調(diào)查256例睡眠障礙者一級(jí)親屬中的睡眠障礙病史,結(jié)合多導(dǎo)睡眠記錄儀評(píng)估,并與對(duì)照組家庭成員睡眠障礙基礎(chǔ)發(fā)病率比較,結(jié)果提示遺傳因素與睡眠障礙有關(guān)。Saint等在19∶00~09∶00時(shí)間段內(nèi)每2h間隔觀察睡眠障礙患者外周血液中的IL-6水平,結(jié)果顯示分泌總量與主觀睡眠質(zhì)量、慢波睡眠量呈負(fù)相關(guān),與覺醒時(shí)間呈正相關(guān)。亦有體內(nèi)5?羥色胺活性變化參與睡眠障礙發(fā)生相關(guān)的證據(jù)。通過PET掃描顯示,睡眠障礙患者大腦半球葡萄糖糖代謝率高于對(duì)照組;此外睡眠障礙患者的24h代謝率升高,促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌水平也升高。
調(diào)查資料顯示約5%~35%成年人患有睡眠障礙,婦女、老年人以及慢性疾病患者患病比例更高。睡眠障礙不僅降低生活質(zhì)量、影響工作效率,還增加事故隱患及精神疾病危險(xiǎn)。
2.睡眠障礙的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.1 國際睡眠障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)
常用的有《精神類疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)、《國際疾病分類》第10版(ICD-10)和《國際睡眠障礙分類指南(ICSD)》。這些標(biāo)準(zhǔn)大體上類似,在一些亞型劃分上有所不同。
2.2 我國睡眠障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)
我國多采用中國精神基本分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R),其有關(guān)睡眠與覺醒障礙分類(1995)包括各種非器質(zhì)性睡眠與覺醒節(jié)律紊亂,不包括腦器質(zhì)性病變或軀體因素引起的睡眠與覺醒障礙。
2.2.1 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)睡眠障礙幾乎為惟一癥狀,其他癥狀均繼發(fā)于失眠,包括入睡困難、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡,醒后感到不適、疲乏或白天困倦等。
(2)上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次,并持續(xù)1月以上。
(3)失眠引起顯著的苦惱或精神活動(dòng)效率下降,或妨礙社會(huì)功能。
(4)不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。
2.2.2 嗜睡癥診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)白天睡眠過多,持續(xù)1月以上。
(2)不存在下述情況:I睡眠時(shí)間不足;II從喚醒到完全清醒的時(shí)間延長,或睡眠中呼吸暫停;III發(fā)作性睡病的附加癥狀(如猝倒癥、睡眠麻痹、睡前幻覺或醒前幻覺等);IV腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病引起的嗜睡;V以睡眠障礙為癥狀之一的其他精神障礙。
2.2.3 睡行癥診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)在睡眠中起床活動(dòng),一般持續(xù)數(shù)分鐘,不到1h。
(2)無言語反應(yīng),不易喚醒。
(3)發(fā)作后自行回到床上或躺在地上繼續(xù)睡眠。
(4)次晨醒來對(duì)經(jīng)過不能回憶。
(5)無癡呆和癔癥的證據(jù),可與癲癇并存,但應(yīng)與癇性發(fā)作鑒別。
2.2.4 夜驚診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)幼兒在睡眠中突然驚叫、哭喊,伴驚恐表情和動(dòng)作,以及心律增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)功能癥狀。通常在晚間睡眠后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)作,每次發(fā)作持續(xù)1~10min。
(2)發(fā)作后對(duì)發(fā)作時(shí)體驗(yàn)完全遺忘。
(3)排除熱性驚厥和癲癇發(fā)作。
2.2.5 夢(mèng)魘診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1)在睡眠中被噩夢(mèng)突然驚醒,對(duì)夢(mèng)境中恐怖內(nèi)容能清晰回憶,猶心有余悸,通常在晚間睡眠后期發(fā)作。
(2)從恐怖夢(mèng)境中轉(zhuǎn)醒后迅速恢復(fù)定向力,處于清醒狀態(tài)。對(duì)夢(mèng)境中恐怖體驗(yàn)和引起的睡眠障礙感到難受。
2.2.6 其他睡眠與覺醒障礙。
2.2.7 未特定的睡眠與覺醒障礙。
NIH建議,睡眠障礙患者初診時(shí),應(yīng)詳細(xì)了解以下問題:
(1)睡眠史:為診斷最關(guān)鍵的一步,通常采用問卷調(diào)查表,掌握睡眠障礙主訴的性質(zhì)、睡眠障礙的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況、并發(fā)疾病情況及表現(xiàn)形式,形成初步的定性分類;
(2)用藥史:既往藥物療效有助于指導(dǎo)進(jìn)一步治療;
(3)精神疾病史:確定是否有精神疾?。?br />
(4)體檢:重點(diǎn)檢查眼、耳、鼻、喉、頸部以及血壓情況;
(5)實(shí)驗(yàn)室檢查:如多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)等。
3.睡眠障礙的治療
睡眠障礙的治療策略是:
(1)解決入睡困難、維持中段睡眠、防止早醒;
(2)盡量保持原有的睡眠生理結(jié)構(gòu);
(3)改善患者的生活質(zhì)量。
對(duì)于睡眠障礙的治療方法有很多臨床報(bào)道,但仍然不能形成明確的治療指南應(yīng)用于臨床。
3.1 睡眠障礙的藥物治療
3.1.1 非處方藥:最常用的是抗組胺類藥物。對(duì)于這些藥物療效的評(píng)定尚缺乏系統(tǒng)性觀察,而這些藥物所引起的不良反應(yīng)值得注意。
3.1.2 處方藥物:
(1)苯巴比妥類。問世于20世紀(jì)20年代的苯巴比妥類藥物已經(jīng)退出了鎮(zhèn)靜催眠藥物的類別。由于其高成癮性和安全性差,任何情況下醫(yī)生都不應(yīng)再選用這類藥物作為催眠藥物。
(2)苯二氮卓類。是非選擇性GABA?受體復(fù)合物的激動(dòng)劑,同時(shí)也有抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥作用??煽s短入睡潛伏期、延長總睡眠時(shí)間,但同時(shí)也影響正常的睡眠生理結(jié)構(gòu)??梢詫?dǎo)致日間嗜睡、認(rèn)知功能和精神運(yùn)動(dòng)功能受損、反跳和戒斷癥狀。長期大量使用會(huì)產(chǎn)生依賴性。長半衰期藥物對(duì)服藥次日的精神運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能影響更為顯著。短半衰期藥物在停藥時(shí)出現(xiàn)的反跳和戒斷癥狀更嚴(yán)重。不主張首先選用苯二氮艸卓類藥物治療初次就診的睡眠障礙患者。治療短期睡眠障礙一般主張盡量采用短半衰期藥物,使用時(shí)間不應(yīng)>12周,在停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。對(duì)于頑固的睡眠障礙患者,選用長半衰期藥物更為恰當(dāng),但要特別注意患者服藥次日有無顯著的困倦、疲勞、遺忘、精神運(yùn)動(dòng)功能減退等癥狀,以便調(diào)整劑量。
(3)非苯二氮艸卓類代表藥物有佐吡坦(Zolpidem)、佐匹克?。╖opiclone)、扎來普?。╖elaplon)。均為選擇性GABA?受體復(fù)合物的激動(dòng)劑,因此沒有抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥作用。不影響健康人的正常睡眠生理結(jié)構(gòu),甚至可以改善睡眠障礙患者的睡眠生理。由于非苯二氮艸卓類藥物的安全性和有效性,它們已成為治療睡眠障礙的首選藥物。
(4)抗抑郁劑。其使用正逐漸增多,目前曲唑酮使用最多,能顯著改善各項(xiàng)睡眠參數(shù),短期應(yīng)用療效穩(wěn)定,但缺乏長期研究資料。
3.1.3 睡眠障礙的中草藥治療:中醫(yī)認(rèn)為睡眠障礙的主要病理機(jī)制是機(jī)體臟腑陰陽失調(diào)、氣血失和,以致心神不寧。如《靈樞大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則氣滿,陽氣滿則陽嬌盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。治療著重調(diào)治臟腑及其氣血陰陽,以“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí)”為總則,應(yīng)補(bǔ)益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養(yǎng)血、益氣鎮(zhèn)驚、活血通絡(luò)等治法,使氣血和暢,陰陽平衡,臟腑功能恢復(fù)正常。
3.1.4 睡眠障礙的芳香療法:薰衣草、甘菊、香水樹能改善睡眠。西番蓮在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有鎮(zhèn)靜作用,此外,蜜蜂花、蛇麻花等均能改善睡眠。
3.2 睡眠障礙的非藥物治療
很多情況下,非藥物治療應(yīng)是治療睡眠障礙的首選。一過性或急性睡眠障礙單獨(dú)采用非藥物治療可以獲得很好的療效。即使對(duì)長期睡眠障礙,非藥物治療也是有效方法之一。其中認(rèn)知行為治療越來越受到重視,并被廣泛運(yùn)用。
3.2.1 睡眠衛(wèi)生教育:幫助患者理解睡眠的生理過程,幫助患者重建良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。睡眠衛(wèi)生宣教必須做到個(gè)體化,泛泛而論對(duì)患者尤其是長期睡眠障礙患者幫助不大。
3.2.2 放松訓(xùn)練:常用的方法有橫膈膜式深呼吸(由腹部而不是胸部發(fā)起呼吸運(yùn)動(dòng)),使呼吸放慢,變深;漸進(jìn)性肌肉放松,讓患者自己體驗(yàn)肌肉群從極度緊張到逐漸放松的全過程,幫助患者進(jìn)入身心松弛狀態(tài);想象可以讓患者緩解與睡眠障礙有關(guān)的煩惱和緊張。
3.2.3 刺激控制療法:由RichardBootzin在1972發(fā)明,現(xiàn)已被美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)推薦為治療入睡困難和睡眠維持困難的“標(biāo)準(zhǔn)的”非藥物療法。它的核心思想是將入睡前喚起去條件化,重建睡床和臥室與快速入睡及持續(xù)睡眠間的聯(lián)系。主要操作要點(diǎn):
(1)無論夜里睡了多久,每天都堅(jiān)持在固定的時(shí)間起床;
(2)除了睡眠和性生活外,不要在床上或臥室內(nèi)做任何事情;
(3)只在臥室內(nèi)睡眠;
(4)醒來后的15~20min一定要離開臥室;
(5)只在感到困倦時(shí)才上床。
3.2.4 認(rèn)知行為療法:
認(rèn)知行為療法(CBT)是目前采用最多的一種心理學(xué)療法。行為治療起源于20世紀(jì)70年代,包括放松訓(xùn)練、刺激控制和睡眠限制等,此后又加入了認(rèn)知治療的方法。認(rèn)知療法主要是糾正患者對(duì)于睡眠和睡眠不足的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),而減輕焦慮,改善睡眠。當(dāng)認(rèn)知療法和行為治療結(jié)合起來后,形成了新的認(rèn)知行為療法,這種方法被證明與藥物治療同樣有效,且在治療后仍能維持療效。CBT治療縮短入睡時(shí)間、維持睡眠均明顯優(yōu)于僅靠自我調(diào)節(jié)而無其他治療的對(duì)照組(SMC)。對(duì)SMC組患者進(jìn)行后續(xù)的認(rèn)知行為治療(CBT-DEF),1年后觀察CBT-DEF組具有了和CBT組同樣的療效,并且這種療效也能夠維持較長時(shí)間。此后的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)CBT治療后療效仍能繼續(xù)維持,并且在初始使用過藥物治療的患者中,84%的患者可以不用藥物治療仍然維持療效。
Smith等以及Wang等的研究證實(shí)規(guī)范性CBT方法的綜合應(yīng)用的治療效果優(yōu)于任何單一方法治療(如刺激控制、放松訓(xùn)練、教育或其他控制狀態(tài))。由于CBT治療與藥物治療相比在安全性、不良反應(yīng)方面有著明顯的優(yōu)勢(shì),藥物治療和CBT的療效比較的薈萃分析表明:短期觀察后者在縮短睡眠等待時(shí)間方面效果更為明顯,其他指標(biāo)則無顯著差異。在CBT與藥物治療相結(jié)合療效觀察方面,既往的研究均顯示CBT與藥物相結(jié)合的綜合療法長期結(jié)果尚不如單一采用CBT治療的效果。目前認(rèn)為比較合理的解釋是患者在應(yīng)用藥物能控制癥狀的情況下,其接受CBT治療的依從性會(huì)明顯下降。針對(duì)這一問題,Vallieres等在CBT與藥物治療的結(jié)合策略方面做了進(jìn)一步研究,長期觀察發(fā)現(xiàn)初始采用藥物治療和CBT相結(jié)合,5周后改為單用CBT治療組與初始采用藥物治療5周后追加CBT治療組以及單用CBT治療組相比,前者長期療效均高于其他2組。
3.3 睡眠障礙的物理治療
包括:
(1)電療法:目前主要包括高壓低頻電流、高壓靜電療法、電睡眠療法和低壓靜電治療等。
(2)聲療法:主要常見的有超聲波療法、電音樂療法。
(3)磁療法:磁場(chǎng)作用人體,可使血管擴(kuò)張,血黏度減小,血流加速,從而達(dá)到改善睡眠的目的。
(4)光療法:光療的依據(jù)是視網(wǎng)膜丘腦束將光信息傳至交叉上核,從而使人體內(nèi)的“晝夜節(jié)律起搏器”達(dá)到與明暗周期同步化。
3.4 睡眠障礙其他可選擇的治療方法
褪黑素是松果體分泌的能調(diào)整晝夜節(jié)律的激素,能有效治療晝夜節(jié)律紊亂,但其長期使用安全性仍不清楚。自服酒精類飲料在國外較為常見,國內(nèi)相對(duì)少見。酒精類飲料對(duì)失眠的療效缺乏證據(jù),過量飲酒治療長期睡眠障礙弊大于利,且酒精影響睡眠質(zhì)量,容易導(dǎo)致覺醒和早醒。
睡眠障礙已經(jīng)受到越來越多的關(guān)注,其復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制還需要更加深入的研究,并且睡眠障礙的治療亦是一個(gè)復(fù)雜的課題,需要根據(jù)每個(gè)患者獨(dú)特的生活環(huán)境、生活習(xí)慣、體質(zhì)和個(gè)性特點(diǎn)制定個(gè)體化的治療方案,并在長期隨訪中根據(jù)外界因素變化加以調(diào)整,對(duì)睡眠障礙的診斷及治療的研究仍需探索深入。
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