肺部小結(jié)節(jié)是胸外科常見(jiàn)又較難確診的疾病,它的診治一直是臨床上的難點(diǎn)、討論的熱點(diǎn),其病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,診斷有一定的難度,易誤診和漏診。周?chē)头伟┝鲶w直徑≤2cm者稱(chēng)為小肺癌,直徑≤1cm者稱(chēng)為微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌,特別是腺癌、小細(xì)胞未分化癌,文獻(xiàn)報(bào)道有20%左右的小肺癌患者有淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移。因此一些患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。作者自2005年6月至2007年6月手術(shù)治療33例肺部小結(jié)節(jié),現(xiàn)進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)的診斷及治療總結(jié)分析,并報(bào)道如下。
1.臨床資料
1.1. 一般資料
本組33例患者中男13例,女20例;年齡39~78歲(平均59.3歲)。結(jié)節(jié)直徑1~2cm19例、結(jié)節(jié)直徑≤1cm14例。
1.2 臨床表現(xiàn)
33例患者有單純咳嗽20例、痰中帶血4例、咳嗽、發(fā)熱1例、無(wú)癥狀8例。體檢均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。所有患者均行X線攝片、胸部增強(qiáng)CT、纖維支氣管鏡、腹腔B超,腦CT、痰抗酸桿菌及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查。其中胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)惡性征象22例,其他傾向良性結(jié)節(jié)診斷11例。纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變,痰檢查陰性,均未發(fā)現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移病灶。
1.3 治療
27例患者在全麻直接采取胸腔鏡下手術(shù),距結(jié)節(jié)3~5cm行肺楔形切除,術(shù)中快速冷凍切片。如系肺癌則作VATS輔助小切口,行肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),6例患者行腋下小切口直接開(kāi)胸方法,術(shù)中注意操作輕柔,勿過(guò)度擠壓結(jié)節(jié)。
本組患者25例行一葉肺切除(其中周?chē)头伟?2例、炎性假瘤2例、血管瘤1例),22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結(jié)清掃。8例良性病變行肺局部切除。均行術(shù)中冷凍活檢,術(shù)后切除的肺組織和淋巴結(jié)標(biāo)記后送作病理檢查。
2.結(jié)果
33例患者住院10~26d,平均17d,無(wú)手術(shù)及住院期間死亡者。術(shù)后病理檢查報(bào)告:結(jié)節(jié)直徑1~2cm19例;其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結(jié)節(jié)直徑≤1cm14例,其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴結(jié)炎2例、血管瘤、結(jié)核瘤、支氣管擴(kuò)張癥各1例。22例周?chē)头伟┲屑?xì)支氣管肺泡癌、腺癌各10例、2例為鱗癌;其中腺癌發(fā)現(xiàn)肺葉葉間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,鱗癌發(fā)現(xiàn)肺門(mén)及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。
對(duì)比22例肺癌和11例肺內(nèi)良性病變兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)前胸部CT診斷病變?yōu)閻盒哉?2例,術(shù)后病理檢查證實(shí)為惡性者15例,符合率68.2%;術(shù)前胸部CT診斷為良性病變者11例,術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性病變者8例,診斷符合率72.7%。
術(shù)后隨訪28例,隨訪6~40個(gè)月,平均26個(gè)月,無(wú)一例死亡。
3.討論
肺部小結(jié)節(jié)是胸外科常見(jiàn)又較難確診的疾病,隨著影像學(xué)尤其是螺旋CT的發(fā)展和日益完善普及,肺部微小結(jié)節(jié)性病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。但是,對(duì)肺部微小結(jié)節(jié)性病變的定性診斷仍較困難,是否需要手術(shù)介入與何時(shí)介入為宜,仍是臨床治療的難題。此類(lèi)肺部微小結(jié)節(jié)性病變有73%的惡性率,主要為肺腺癌,其次為細(xì)支氣管肺泡癌;而良性率為27%,主要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結(jié)核瘤。由于肺部微小病灶直徑較小,對(duì)肺部組織結(jié)構(gòu)、功能的影響不大,故難以根據(jù)臨床癥狀推斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。
對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷方法,目前主要是影像學(xué)檢查,正側(cè)位的立位胸片是肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)的重要手段,簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)易被患者接受。肺部CT檢查是進(jìn)一步鑒別診斷的好方法,但CT檢查雖有助于發(fā)現(xiàn)病灶和病灶定位,在定性診斷方面卻存在較大誤差。纖維支氣管鏡及痰脫落細(xì)胞學(xué)在肺部腫瘤的檢查,特別是腫瘤侵犯支氣管時(shí)具有非常重要的意義,能進(jìn)行定性診斷,并有較高的陽(yáng)性率。但在肺部孤立性小結(jié)節(jié)的診斷中受一定限制,陽(yáng)性率不高,許多學(xué)者認(rèn)為其在肺部小結(jié)節(jié)的鑒別診斷上價(jià)值不大。本組纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
近年來(lái),影像學(xué)的發(fā)展日益加快。特別是正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)的問(wèn)世在腫瘤領(lǐng)域的影像學(xué)診斷上產(chǎn)生重大改變。PET從腫瘤細(xì)胞代謝角度,通過(guò)生理而不是解剖特點(diǎn)檢測(cè)腫瘤,因此具有比CT掃描更大的敏感性和準(zhǔn)確性。成為鑒別惡性腫瘤最有效的非創(chuàng)傷性診斷手段。但由于PET檢查價(jià)格昂貴,且僅有少數(shù)大醫(yī)院擁有該設(shè)備,難以普遍推廣。同時(shí),在一些葡萄糖代謝較高的疾病如活動(dòng)性結(jié)核、急性炎癥等也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢是孤立性肺結(jié)節(jié)確診的重要手段,對(duì)周?chē)头伟┑脑\斷準(zhǔn)確率很高。但是盡管CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷符合率很高,但仍存在一定的誤診率和漏診率。有學(xué)者認(rèn)為有相當(dāng)部分患者結(jié)果可疑,并認(rèn)為細(xì)針穿刺可能引起腫瘤種植或轉(zhuǎn)移。作者也認(rèn)為肺部微小病灶楔形切除術(shù)與CT引導(dǎo)穿刺術(shù)比較,前者診斷準(zhǔn)確率為100%,后者有假陰性;前者起到徹底治療作用,后者僅起診斷作用,同時(shí)有血胸、氣胸、咯血、癌種植的危險(xiǎn)性和假陽(yáng)性率,因此在實(shí)際臨床工作中,對(duì)于經(jīng)皮肺穿刺活檢結(jié)果,臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。
由于微小肺癌大多為早期肺癌,手術(shù)治療效果好,手術(shù)范圍小,對(duì)組織的損傷小,因此,如何早期及時(shí)診斷肺部微小肺癌,成為提高患者生存率的關(guān)鍵。如果延誤診斷,隨著腫瘤直徑的增大,可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官組織轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致預(yù)后不良。因?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)常缺乏典型的影像診斷特點(diǎn),特別小肺癌直徑在2.0cm才有毛刺、切跡、胸膜內(nèi)陷等影像學(xué)表現(xiàn),直徑在1.0cm左右的病灶很難表現(xiàn)上述征象,因此給診斷帶來(lái)困難。對(duì)小結(jié)節(jié)性病灶應(yīng)首先考慮是否有周?chē)头伟?,并與肺部結(jié)核、炎癥結(jié)節(jié)及良性腫瘤作鑒別。
肺癌常見(jiàn)的CT表現(xiàn):
(1)分葉征:有深淺分葉之分。深分葉常規(guī)CT掃描可很好顯示,細(xì)淺分葉以薄層高分辨CT及靶掃描顯示為佳。以深分葉對(duì)周?chē)头伟┰\斷價(jià)值大,而淺分葉也見(jiàn)于結(jié)核或炎性假瘤等良性腫瘤。本組肺癌患者表現(xiàn)分葉征共12例。
(2)毛刺征:以遠(yuǎn)肺門(mén)側(cè)顯示概率最高。短毛刺常規(guī)掃描表現(xiàn)為暈圈狀或毛刷狀,而薄層高分辨靶掃描可清晰顯示。有學(xué)者把實(shí)性型小結(jié)節(jié)同時(shí)具有分葉征或毛刺征者稱(chēng)為“毛蟲(chóng)征”。此征對(duì)CT診斷周?chē)托》伟┚哂兄匾獌r(jià)值。本組肺癌患者表現(xiàn)毛刺征共8例。
(3)血管集中征:以近肺門(mén)側(cè)顯示,其中以薄層增強(qiáng)高分辨及靶掃描顯示率為高,是普通CT掃描的2倍。因?yàn)橛械难芗姓鲀H存在于2~3cm層面上,普通CT易漏掃。血管集中征亦可見(jiàn)于其他孤立性肺病中,但出現(xiàn)率較低。該征的出現(xiàn)與腫瘤的大小呈正比關(guān)系。本組肺癌患者表現(xiàn)血管集中征共6例。
(4)胸膜凹陷征:典型表現(xiàn)為三角形或喇叭狀,肺尖及橫膈處可為條形影,主葉間裂部有時(shí)僅表現(xiàn)葉間裂胸膜向瘤灶處傾斜或僵直,貼近瘤體。此征的顯示亦以薄層高分辨為好。本組肺癌患者表現(xiàn)胸膜凹陷征共5例。
(5)空泡征:此征出現(xiàn)率不高。文獻(xiàn)報(bào)道約30%左右。多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié),良性極少見(jiàn)。其出現(xiàn)率隨腫瘤增大而明顯減少。因此,此征的出現(xiàn)對(duì)早期周?chē)托》伟┯兄匾\斷意義,此征象在常規(guī)CT掃描常無(wú)法確定,在薄層高分辨及靶掃描上顯示確切。本組肺癌患者表現(xiàn)空泡征共2例。
(6)磨玻璃征:僅見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌。隨著MSCT的普遍應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多具有磨玻璃影的亞實(shí)性結(jié)節(jié),這些結(jié)節(jié)與腺癌或癌前病變的關(guān)系密切,磨玻璃影可能與腫瘤鱗屑式生長(zhǎng)模式(圍繞肺泡壁生長(zhǎng),不破壞肺網(wǎng)架結(jié)構(gòu))或產(chǎn)生黏蛋白有關(guān)。Aoki等的研究表明,在小的周?chē)图?xì)支氣管肺泡癌(bronchiolo-alveolarcarcinoma,BAC)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)中,實(shí)性成分增加提示惡性程度增高。本組13例具有磨玻璃影的亞實(shí)性結(jié)節(jié)中10例為細(xì)支氣管肺泡癌,3例實(shí)性成分增加的亞實(shí)性結(jié)節(jié)為中分化或高分化腺癌,提示磨玻璃影和實(shí)性成分的比例與腫瘤的惡性度有關(guān)。不典型的腺瘤增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)為癌前病變,并且是腺癌的前身,在病理及CT研究中發(fā)現(xiàn)AAH的典型表現(xiàn)為<10mm的磨玻璃樣結(jié)節(jié)。在AAH和BAC的鑒別研究中,Takeshima等發(fā)現(xiàn)從AAH至局限性BAC(A型和B型),再進(jìn)一步發(fā)展為腺癌(C型)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,在CT上從病變大小、磨玻璃影所占的比例、分葉征、毛刺征、支氣管氣相、空泡、胸膜尾征及實(shí)性部分所占比例等方面還不能區(qū)分AAH與早期局限性BAC。盡管如此,<10mm的單純磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)均提示AAH或更為早期的局限性BAC形式。更為深入的研究將會(huì)提供更多的信息鑒別這兩種病變。
本組病例的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述六種常見(jiàn)的CT表現(xiàn),僅不同征象的出現(xiàn)率有所不同,其中以磨玻璃樣改變、分葉征及毛刺征的出現(xiàn)率較高,血管集中征及胸膜凹陷征的出現(xiàn)率稍低,而空泡征出現(xiàn)率相對(duì)較低。腫塊的分葉征是由于腫瘤邊緣部分的腫瘤生長(zhǎng)率不一致及瘤內(nèi)纖維組織增生收縮所致;腫瘤對(duì)周?chē)螌?shí)質(zhì)的浸潤(rùn)可形成短毛刺;血管集中征是腫瘤內(nèi)肺泡塌陷及結(jié)締組織增生收縮使得周?chē)窝芟蚰[塊聚集。胸膜凹陷征為瘤周纖維反應(yīng)增生致胸膜收縮使臟、壁層胸膜間形成的一個(gè)含液體的死腔,而很少伴有腫瘤浸潤(rùn)。
肺結(jié)節(jié)越小,良、惡性病灶影像定性越困難,通常采用的胸片、CT、MRI只能提示診斷,不能定性,痰脫落細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查雖然能定性,但受多種因素的影響而確診率較低。診斷時(shí)必須根據(jù)CT征象,結(jié)合其它資料綜合分析,并配合隨訪。鑒別要點(diǎn):
(1)肺癌:年齡>40歲,好發(fā)兩上肺稍多;邊緣短毛刺且趨向遠(yuǎn)肺門(mén)側(cè)分布,邊緣分葉,極少有鈣化;有支氣管阻塞及胸膜凹陷,少數(shù)有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)節(jié)腫大;CT增強(qiáng)多在20~60Hu之間,而良性結(jié)節(jié)多<15Hu;隨訪時(shí)生長(zhǎng)速度中至慢,呈進(jìn)行性增大。但值得注意的是病灶越小分葉越不明顯,密度越淡而不均勻。
(2)結(jié)核性結(jié)節(jié):多發(fā)生于上肺尖后段或下葉背段,但也發(fā)生在其它肺野;結(jié)核球輪廓清楚,邊緣光滑,有包膜時(shí)呈雙邊淡薄影,球形干酪結(jié)核則邊緣模糊、毛糙不規(guī)則,少數(shù)分葉,但也為淺分葉;密度均勻或不均勻,部分有斑點(diǎn)鈣化及環(huán)弧形鈣化;有支氣管引流及擴(kuò)張,近病灶胸膜外粘連,鄰近肺野有衛(wèi)星病灶,結(jié)核結(jié)節(jié)肺門(mén)方向可有細(xì)小纖維條索影;隨訪一般半年左右不會(huì)有變化,抗癆治療后可吸收變小、鈣化,或長(zhǎng)年無(wú)改變。
(3)炎性假瘤:多位于肺的表淺部位,形態(tài)不一,可呈圓形、橢圓形或類(lèi)圓形,也可呈駝峰狀或不規(guī)則形。多為中等均勻密度,少數(shù)內(nèi)見(jiàn)小鈣化或小空洞;邊緣多清楚而光滑,少數(shù)毛糙;增強(qiáng)掃描多數(shù)有較顯著均勻強(qiáng)化,少數(shù)周邊強(qiáng)化或不強(qiáng)化。
(4)硬化性血管瘤:多數(shù)表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊,極少數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)。下葉多于上葉,右肺多于左肺(1.5∶1.0)。胸部CT平掃具有肺部一般良性病變的特點(diǎn),表現(xiàn)為邊界清楚,光滑銳利,密度均勻,內(nèi)部可見(jiàn)散在鈣化點(diǎn),部分病灶內(nèi)可有大片不規(guī)則的鈣化,難與錯(cuò)構(gòu)瘤相鑒別。
由于肺部微小惡性腫瘤生長(zhǎng)緩慢,以月為單位觀察其增長(zhǎng)來(lái)判斷定性是不可靠的,要以年為單位觀察其大小變化。按慣例肺內(nèi)結(jié)節(jié)3、6或12個(gè)月內(nèi)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)不明顯,多考慮良性結(jié)節(jié),但國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)腫瘤<15mm,則腫瘤被機(jī)體腫瘤免疫相對(duì)抑制,處于免疫平衡狀態(tài)生長(zhǎng)緩慢,一旦平衡被打破,腫瘤會(huì)迅速增長(zhǎng)。有報(bào)道認(rèn)為,惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)倍增時(shí)間中位數(shù)為120d,腫瘤生長(zhǎng)至直徑10mm需10年,鱗癌長(zhǎng)至直徑20mm需8年,腺癌則需6年,當(dāng)腫瘤>20mm后會(huì)迅速長(zhǎng)大和轉(zhuǎn)移。
肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)是醫(yī)患雙方均難以決定是否開(kāi)胸手術(shù)的原因,但術(shù)前診斷不能明確,手術(shù)有一定的創(chuàng)傷等給患者心理上帶來(lái)壓力。近年來(lái)微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展為肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)提供了更好的選擇。特別是電視胸腔鏡(VATS)技術(shù)的迅速發(fā)展更是為肺部小結(jié)節(jié)患者提供了更好的手術(shù)途徑。VATS具有損傷小、視野顯露充分、影像清晰、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是治療該類(lèi)疾病的一種非常理想的方法。對(duì)于良性的肺部小結(jié)節(jié),通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)在獲取病理診斷的同時(shí)也以最小的創(chuàng)傷去除病灶,尤其是祛除了患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān),顯著提高了患者的生存質(zhì)量。而對(duì)于小肺癌,VATS的治療效果可達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的水平,同時(shí)避免了不必要的開(kāi)胸創(chuàng)傷。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小肺癌患者5年生存率>80%,特別是原發(fā)小肺癌越小,淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移率越低。隨著腫瘤增大,轉(zhuǎn)移率越高,腫瘤在1.0cm,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,接近3cm,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1在12%,N2在25%。另有文獻(xiàn)報(bào)道,有20%左右的小肺癌患者有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此關(guān)于手術(shù)切除范圍,大多數(shù)學(xué)者主張肺癌進(jìn)行肺葉切除,同時(shí)選擇性切除淋巴結(jié)活檢。作者主張小肺癌進(jìn)行肺葉切除,同時(shí)行根治性淋巴結(jié)清掃。良性病變可行肺楔形或局部切除。
對(duì)早期肺癌的術(shù)后化療,大多數(shù)學(xué)者不主張進(jìn)行,尤其對(duì)肺泡細(xì)胞癌,有學(xué)者認(rèn)為其預(yù)后好,無(wú)化療必要,是否妥當(dāng)有待進(jìn)一步探討。作者認(rèn)為Ⅰ期小肺癌是極早期的,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低,手術(shù)是根治性的。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,可不進(jìn)行化療或放療。說(shuō)明腫瘤的超早期治療,不但起到根治性效果,還可免除化療給患者帶來(lái)病患。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,需進(jìn)行化療。本組對(duì)1例肺腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及1例鱗癌發(fā)現(xiàn)肺門(mén)及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均進(jìn)行了4個(gè)療程的化療。早期小肺癌術(shù)后化療對(duì)患者的預(yù)后是否有利,有待進(jìn)一步研究。
綜上所述,對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)性病變的患者,由于存在惡性病變的可能性,早期及時(shí)診斷肺部微小肺癌,成為提高患者生存率的關(guān)鍵。VATS技術(shù)的迅速發(fā)展更是為肺部小結(jié)節(jié)患者提供了更好的手術(shù)途徑。小肺癌早期診斷和手術(shù)治療能提高患者的生存期和改善預(yù)后。但小肺癌不完全是早期肺癌,在發(fā)現(xiàn)后經(jīng)手術(shù)治療時(shí),一些患者已有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕煛?/p>
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