接到婦產(chǎn)科手術(shù)臺上急會診的通知時(shí)，醫(yī)哥是震驚的，甚至有一點(diǎn)懵逼。作為普外科醫(yī)生，經(jīng)常碰到不少肛門異物取出的病例，但今天急會診，是找我去看一個(gè)陰道異物取出的患者，更讓醫(yī)哥意外的這是一個(gè)男性患者。

這是一個(gè)醫(yī)哥從未遇到過的情況。一路上我邊往手術(shù)室趕邊尋思著，男性、陰道、異物......難道是？

五分鐘后，我來到手術(shù)室。婦產(chǎn)科的主任正在臺上使用擴(kuò)陰器之后嘗試各種手段取出患者陰道內(nèi)的異物。我問了一下在臺下的住院醫(yī)師，好半天才搞清楚事情的經(jīng)過。

                  

這名患者今年31歲，男性。從小對自己的性別認(rèn)知存在障礙。

性別認(rèn)同障礙（簡稱GID）是心理學(xué)者和醫(yī)師們使用的一種正式的診斷來形容那些經(jīng)受嚴(yán)重性別煩躁的人們（對他們的生理性別不滿的人們）。這是一種精神病學(xué)的分類，它描述了與轉(zhuǎn)換性別身份和易裝癖有關(guān)的問題。它是一種診斷的分類，最經(jīng)常應(yīng)用于有異性轉(zhuǎn)化欲的人是一個(gè)由異性裝扮癖相關(guān)的情況。而性別認(rèn)同障礙也是最常應(yīng)用在變性人的醫(yī)學(xué)診斷上。

患者10余年前開始長期使用雌激素，所以外觀比較女性化。患者在泰國完成了變性手術(shù)時(shí)，人造陰道是用患者的一部分結(jié)腸做成的。因?yàn)楫吘故悄c腔，分泌物較多且有異味，患者在使用衛(wèi)生棉條清理的過程中衛(wèi)生棉條掉入了人造陰道里。

前一天患者在門診曾經(jīng)嘗試過取出，但由于人造的陰道比較長，非常難取，所以今天收治入院，在喉罩+靜脈麻醉下再次嘗試取出。

問題比較棘手。因?yàn)樽冃允中g(shù)術(shù)后的患者，我們普外科也好，婦產(chǎn)科也好，都是第一次遇上。這種手術(shù)的具體方式我們也不甚了解?；颊邲]有提供完整的手術(shù)記錄。

婦產(chǎn)科的醫(yī)生馬上上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解這類手術(shù)的常規(guī)方式。我觀察了一下，患者的會陰部整形的比較近似女性的外陰特征了，且沒有手術(shù)切口。手術(shù)切口位于下腹部，類似剖宮產(chǎn)的橫切口，所以估計(jì)當(dāng)時(shí)是取了一段游離的乙狀結(jié)腸作為人造陰道的原材料。

但是我們都缺少最關(guān)鍵的一個(gè)信息，這段人工陰道究竟有多長？這是我們?nèi)‘愇锏囊粋€(gè)關(guān)鍵因素。

正常的女性，陰道最深處，位于子宮的后方，叫后穹窿，通常12cm左右。陰道異物常見的如避孕套（也有少部分患者會把衛(wèi)生棉掉進(jìn)去），使用擴(kuò)陰器取出一般不太費(fèi)事。

但是這個(gè)患者用腸道代替了陰道，且沒有子宮。推導(dǎo)這是一個(gè)盲腔，并且由于腸道比陰道脆弱地多，且易破，所以它勢必做的比常規(guī)的陰道要長，以避免患者在性生活過程中陰道破裂。這個(gè)長度到底有多長呢？位置太高擴(kuò)陰器下手指全進(jìn)入根本探不到底。而且腸腔比較脆弱，婦產(chǎn)科醫(yī)生也不敢太過用力，怕引起損傷。

這就是婦產(chǎn)科請普外科臺上急會診的原因。

這個(gè)罕見的病例真的是很有意思。當(dāng)時(shí)我就提出了，考慮到外科肛門鏡的可視范圍也有限，如果實(shí)在不行的話可以嘗試用纖維結(jié)腸鏡進(jìn)去看一下。當(dāng)然這個(gè)方案也有危險(xiǎn)性，畢竟是一個(gè)盲腔，如果打氣過猛也可能導(dǎo)致這段人工陰道的破裂。

正當(dāng)我們糾結(jié)該如何將異物取出時(shí)，非常戲劇性的一幕發(fā)生了。

婦產(chǎn)科的主任竟然把衛(wèi)生棉條給取了出來了。她在這段人工陰道內(nèi)插入了導(dǎo)尿管，到達(dá)盲端后打入生理鹽水?dāng)U展球囊，球囊有彈性對陰道壁的壓力可控。然后取出導(dǎo)尿管，而衛(wèi)生棉就被導(dǎo)尿管的球囊給帶了出來。

一個(gè)奇思妙想的好主意！真的好佩服主任的創(chuàng)造力。

這是一個(gè)罕見病例，我之所以把它寫出來，是想給所有女性朋友科普一個(gè)醫(yī)學(xué)常識，給所有人普及一些就醫(yī)常識等。

醫(yī)學(xué)常識：這個(gè)病例對男性很罕見，但對女性卻并不少見，衛(wèi)生棉條請慎用。

在臨床中，因無法取出陰道內(nèi)衛(wèi)生棉條而到醫(yī)院就診的女性朋友時(shí)有發(fā)生。日常生活中，如果萬一衛(wèi)生棉條在陰道里取不出該怎么辦呢？請牢記“三步法”：

第一步：平躺在床上，洗干凈雙手，用兩根手指探入陰道，試著感覺一下棉線的位置，假若找不到，也可以在浴室里放置一把椅子，一只腳踏在椅子上，用同樣的方法尋找，或者蹲下或者彎腰，改變身體姿勢，盡可能讓棉條在身體內(nèi)向陰道口運(yùn)動(dòng)。

第二步：使用少量的潤滑油可以幫助你的手指順利探入陰道，可是不要用得太多，免得棉條會因?yàn)樘y以取出；除此以外不要太著急：假若你過于緊張，你的陰道肌肉也會隨之縮緊，將棉條向身體內(nèi)部拉得更深。

第三步：假如以上辦法都不能奏效，請盡快到醫(yī)院掛婦科急診，向醫(yī)生尋求幫助。

同時(shí)我還想提醒廣大女性朋友，衛(wèi)生棉條一定要慎用。曾有媒體報(bào)道，一名女子因使用棉條后陷入昏迷，突發(fā)性中毒的她不但內(nèi)臟衰竭，全身八成皮膚、五成頭發(fā)和指甲竟也脫落，最終不治身亡。

這名女子患得是“中毒性休克癥候群”并發(fā)腦膜炎，這是由人體表面常見的“金黃色葡萄球菌”所引起，可經(jīng)由傷口進(jìn)入人體內(nèi)引發(fā)病人產(chǎn)生頭痛、長疹子甚至是昏迷等中毒現(xiàn)象，而原因是用到了“吸收力太好的棉條”，使得陰道環(huán)境過于干燥，造成陰道黏膜受傷而產(chǎn)生細(xì)菌感染。

正確認(rèn)識衛(wèi)生棉條：衛(wèi)生棉條有強(qiáng)力吸收經(jīng)血的效用，這使得女性在衣著上不再受限，行動(dòng)、運(yùn)動(dòng)上也比較方便。但使用時(shí)需要將棉條塞進(jìn)陰道，這對于許多女性來講較難操作，而且如果手法不對，放入的位置不對都有可能造成輕微擦傷。衛(wèi)生棉條其實(shí)不僅僅吸收經(jīng)血，還吸收陰道中原有的水分，子宮脫落的組織又被陰道黏膜吸收，就會造成陰道原有的自潔功能失效，滋生金色葡萄球菌，產(chǎn)生喉嚨痛、發(fā)燒、關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、血壓下降的癥狀，最后甚至發(fā)生休克死亡。

給女性朋友的建議：衛(wèi)生棉條限制較多，隱患也多，因此建議女性朋友除非是遇到游泳、旅游等特殊情況，否則盡量還是選擇衛(wèi)生棉墊。使用衛(wèi)生棉條的時(shí)間也不宜過長，每4-6小時(shí)需要更換，夜晚的棉條次日清晨也必須及時(shí)更換。曾經(jīng)就有媒體報(bào)道，一20歲的女子將衛(wèi)生棉條插入陰道10天忘記取出，從最開始感覺到身體腫脹，發(fā)展到發(fā)現(xiàn)疹子，并且發(fā)熱發(fā)燒，差點(diǎn)丟了性命。所以，使用衛(wèi)生棉條一定要及時(shí)更換。

啟示思考：談一談就醫(yī)常識、醫(yī)患認(rèn)知和社會問題。

1.對于患者來說，保存好完善的就診和治療的記錄非常重要。當(dāng)然，這一例患者的情況比較特殊，畢竟是異國做的手術(shù)。而在現(xiàn)實(shí)生活中很多患者對自己的健康狀況并不重視，就診過程中說不清楚自己的疾病名稱和常用藥物。誠然，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對大部分老百姓來說比天書還難懂，但是保存好就診的第一手資料很重要，尤其是那些有手術(shù)記錄的出院小結(jié)。這一例患者身上，由于缺少手術(shù)過程的第一手資料，導(dǎo)致走了很多彎路。

2.你所看到的并不是醫(yī)護(hù)人員的全部。現(xiàn)在的許多手術(shù)會選擇全身麻醉，患者看不到手術(shù)過程中醫(yī)生和護(hù)士為完成這個(gè)手術(shù)付出了多少。在這例病例中，對于不了解病情經(jīng)過的患者或者讀者來說，“不就是衛(wèi)生棉掉進(jìn)陰道，然后把它取出來嗎？應(yīng)該是個(gè)小手術(shù)”，但是他們肯定不知道在操作的每一步醫(yī)生會面臨的各種難點(diǎn)和各種可能發(fā)生的意外情況。

為了這樣一個(gè)“小手術(shù)”，婦科醫(yī)生花了前后兩天，手術(shù)室里婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室護(hù)士、普外科會診醫(yī)生，前前后后聚集了十幾二十號人為了她這樣一個(gè)手術(shù)在反復(fù)討論每一個(gè)可行的方案。最后用的一種方法雖然簡單，但是凝聚了醫(yī)生長年累月的臨床經(jīng)驗(yàn)和智慧。醫(yī)生對患者的關(guān)愛，患方對醫(yī)者的尊重，都是實(shí)實(shí)在在的每一點(diǎn)每一滴日常凝聚起來的。

3.性別認(rèn)同障礙和變性手術(shù)，對我們今天這個(gè)社會來說，還是一個(gè)比較不太受到主流社會關(guān)注的小群體。但是隨著社會的進(jìn)步，這種案例會越來越多，能不能接受或者包容“她們”，考驗(yàn)著社會文明程度。這個(gè)患者已經(jīng)做完手術(shù)4個(gè)月，至今醫(yī)?？ㄉ系男畔⑦€是“男性”，我們的社會保障制度和立法部門，面對這種境外變性的手術(shù)后的患者，更改證件信息是怎樣一個(gè)操作流程？

4.很多患者對于手術(shù)的認(rèn)知停留在手術(shù)就是手術(shù)，手術(shù)找個(gè)大牌的教授或者著名的醫(yī)院就行了。不是的。手術(shù)的治療，除了手術(shù)操作本身，術(shù)前的準(zhǔn)備，圍手術(shù)期的輔助治療措施，還有術(shù)后長期的隨訪也非常重要。特別是手術(shù)改變了患者的生理和解剖，本身也會導(dǎo)致患者生活方式的改變或者是針對某些其他疾病的治療方式會有差異。

比如在這個(gè)病例中，患者的性別改變了，但她的生理依然與其他女性不同。她的“陰道”會有更多分泌物，更多異味，比正常陰道要長，更容易受到損傷，這些都是不同的地方，需要術(shù)后長期隨訪調(diào)整。

當(dāng)然，本例病例是“男變女”，對患者來說，生活上的改變很大。但是，其他的手術(shù)方式，也會改變患者的解剖和生理，會導(dǎo)致患者術(shù)后的就醫(yī)治療帶來一些麻煩，大家可能就沒有那么直觀的認(rèn)識了。我可以舉幾個(gè)例子。

比如：結(jié)腸造瘺的手術(shù)后，人工肛門，會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量和生活習(xí)慣的巨大改變。

比如：肝、腎移植術(shù)后，患者需要長期使用免疫抑制劑，非常容易合并感染性疾病。

比如：冠脈支架植入術(shù)，人工起搏器之路術(shù)后的患者，長期使用抗凝藥物，這類患者如果遇到需要急診手術(shù)的情況，由于長期使用抗凝藥物，會使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)變的非常巨大。

比如：胃大部切除手術(shù)行畢II式吻合后，如發(fā)生膽總管結(jié)石，無法行ERCP術(shù)。

比如：某些材質(zhì)的鋼板植入術(shù)后的患者，是不能做核磁共振檢查的。

這些都是經(jīng)歷手術(shù)的患者應(yīng)注意的地方，也歡迎廣大醫(yī)療界同行予以補(bǔ)充。尤其是這些跨學(xué)科的問題，需要多學(xué)科同仁精誠合作。

來 源 | 我是醫(yī)哥Dr姚

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