原標(biāo)題《一個(gè)改變美國(guó)醫(yī)學(xué)的病例》

    最近，國(guó)內(nèi)醫(yī)生頻繁出現(xiàn)由于工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致過(guò)于勞累，以至于猝死的事件發(fā)生。那么在全世界醫(yī)學(xué)最發(fā)達(dá)的美國(guó)，他們住院醫(yī)師的工作時(shí)間是如何規(guī)定的呢？住院醫(yī)師工作時(shí)間，與醫(yī)療質(zhì)量、病人的預(yù)后有何關(guān)系嗎？

    事情發(fā)生在1984年的紐約。

    1984年10月4日晚，紐約一位年輕大學(xué)新生Libby被送到紐約曼哈頓的New York Hospital的急診室。Libby Zion是一位具有抑郁病史的少女，來(lái)到急診室的時(shí)候，她表現(xiàn)出了發(fā)熱，焦躁以及奇怪抽搐動(dòng)作的癥狀。這個(gè)不寧?kù)o的夜晚改變了Libby的命運(yùn)，在入院不到24小時(shí)內(nèi)，Libby就過(guò)世了。

    這究竟是如何一回事，一個(gè)正值花季的大學(xué)少女在送到急診室的24小時(shí)內(nèi)身亡，是她作為律師同時(shí)是記者的爸爸Sidney Zion無(wú)論如何無(wú)法接受的，當(dāng)他得知當(dāng)晚照顧他女兒的醫(yī)生是正在上36小時(shí)班，而且缺乏上級(jí)醫(yī)生監(jiān)督的住院醫(yī)師的時(shí)候，他對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的怒火就更加難以遏制，然而，正是因?yàn)樗男袆?dòng)，導(dǎo)致了現(xiàn)代美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的改革—ACGME（美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)）的一系列嚴(yán)格的工作限時(shí)舉措。

    雖然有所爭(zhēng)議，在1984年那一天紐約急診室發(fā)生的病例基本是這樣的。當(dāng)晚，由于急診醫(yī)師難以診斷Libby的癥狀，他們就按補(bǔ)液以及觀察處理。作為治療過(guò)Libby家庭很多成員的Shermon醫(yī)生（主治醫(yī)師），這一治療是被他在電話(huà)中批準(zhǔn)的。

    進(jìn)入病房之后，等待Libby的是兩位住院醫(yī)師：第一個(gè)是Weinstein醫(yī)生（下文簡(jiǎn)稱(chēng)W醫(yī)生），第一年住院醫(yī)師，剛剛醫(yī)學(xué)院畢業(yè)；第二個(gè)是Stone醫(yī)生，第二年住院醫(yī)師，比Weinstein多了一年臨床經(jīng)驗(yàn)。他們也診斷不出Libby到底是何疾病。根據(jù)Stone醫(yī)生的描述，這是一個(gè)“病毒感染伴隨歇斯底里癥狀”,表示Libby的身體是在對(duì)一個(gè)相對(duì)輕微的疾病做了一個(gè)過(guò)度反應(yīng)。這兩位住院醫(yī)隨即給Libby開(kāi)了止痛鎮(zhèn)靜藥**來(lái)控制她的顫抖，Shermon醫(yī)生（Libby的主治醫(yī)師）通過(guò)電話(huà)也同意了此處理方式。

    在隨后幾個(gè)小時(shí)發(fā)生的事件永遠(yuǎn)是受爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，W醫(yī)生離開(kāi)Libby去照顧她手上的其他40多個(gè)病人。Stone醫(yī)生去旁邊的樓里睡覺(jué)，如果有事他就會(huì)被拷機(jī)呼叫。 在兩位醫(yī)生離開(kāi)之后，Libby出現(xiàn)更加焦躁的癥狀，護(hù)士呼叫W醫(yī)生好幾次，她開(kāi)出醫(yī)囑讓護(hù)士在床邊對(duì)Libby進(jìn)行肢體約束，綁住她讓她不要傷到自己。同時(shí)，W醫(yī)生開(kāi)出氟**醇來(lái)安定病人，由于W醫(yī)生忙著照顧其他病人，她并沒(méi)有來(lái)重新評(píng)估Libby的病情。Libby終于睡過(guò)去，然而凌晨六點(diǎn)半當(dāng)護(hù)士重新測(cè)她體溫的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)Libby的體溫達(dá)到107華氏度（41.6攝氏度），情況危急，這時(shí)候W醫(yī)生再次被緊急呼叫來(lái)降低體溫，然而Libby最終死于心臟驟停。W醫(yī)生打電話(huà)給Libby的父母通知他們這個(gè)噩耗，告訴他們醫(yī)院已經(jīng)盡力了。然而，Libby的父親通過(guò)不斷了解事情的過(guò)程和細(xì)節(jié)，他更加確信這是因?yàn)檫@家教學(xué)醫(yī)院晚間的人員配置不足導(dǎo)致的惡果。

    兩大疑問(wèn)圍繞著這個(gè)病例謎團(tuán)，1）是否**和奮乃靜（Libby在服用的抗抑郁藥）發(fā)生的藥物相互作用導(dǎo)致了高熱，2）在變得越來(lái)越焦躁的病人身上用肢體約束以及另外一劑的鎮(zhèn)靜藥物是否合理？帶著這些疑問(wèn)，作為記者和律師的Libby爸爸在**的評(píng)論版發(fā)文抨擊醫(yī)院：一個(gè)連續(xù)工作36小時(shí)的低年級(jí)住院醫(yī)師能夠做出正確判斷嗎？而且，W醫(yī)生還有手上這么多的病人需要照顧，而且跟她搭檔的高一年住院醫(yī)師Stone根本沒(méi)有被呼叫，甚至，Libby的主治醫(yī)師Shermon在當(dāng)晚Libby病情惡化的時(shí)候也沒(méi)有被呼叫。作為在紐約新聞界具有廣泛人脈的Libby爸爸，通過(guò)他的影響力不斷報(bào)道評(píng)論這次事件，最終將事情鬧上了電視，**、**以及新聞周刊均報(bào)道了此事件的進(jìn)展。W醫(yī)生甚至被告上法庭，引起美國(guó)社會(huì)各界廣泛關(guān)注。

    最后，紐約州健康委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)組建了調(diào)查委員會(huì)來(lái)評(píng)估此事件，由Bronx區(qū)愛(ài)因斯坦醫(yī)學(xué)院的Bell醫(yī)生牽頭。在1989年，Bell醫(yī)生的建議：住院醫(yī)師在一周內(nèi)不能工作超過(guò)80小時(shí)，一個(gè)輪班時(shí)間不能超過(guò)連續(xù)24小時(shí)的規(guī)定終于被接納，而且附帶的是高年資主治醫(yī)師必須時(shí)刻在醫(yī)院坐鎮(zhèn)。從此，醫(yī)院的“夜班（night float）”的制度就這樣產(chǎn)生了，通過(guò)有專(zhuān)門(mén)醫(yī)生來(lái)坐鎮(zhèn)夜班，新的限時(shí)工作規(guī)定才得以有效執(zhí)行。

    當(dāng)然，從住院醫(yī)師培養(yǎng)的角度，如果年資較低的醫(yī)師能夠在病人入院的第一個(gè)36小時(shí)連續(xù)觀察病情，從臨床教育學(xué)習(xí)角度說(shuō)，是有利的。同時(shí)，夜班制度也導(dǎo)致醫(yī)療連貫性的打斷。因?yàn)槎嗔艘拱噌t(yī)生，交接班（sign in-sign out）的次數(shù)大大增加，一個(gè)病人經(jīng)手醫(yī)生的數(shù)量就增加，導(dǎo)致一系列的問(wèn)題。因?yàn)槿绱?，?989年到2003年，美國(guó)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工作限時(shí)的規(guī)定也幾乎是束之高閣。

    直到2003年，ACGME（美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)）終于把80小時(shí)限時(shí)規(guī)定作為強(qiáng)制性規(guī)定，所以美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目都必須遵循，否則就得不到認(rèn)證。從此以后，美國(guó)住院醫(yī)師工作限時(shí)規(guī)定逐漸步入正軌。于是，我們經(jīng)常在美國(guó)臨床工作中看到，很多住院總經(jīng)常在統(tǒng)計(jì)他們手下的低年級(jí)住院醫(yī)師的工作時(shí)間，保證他們每周的工時(shí)不超過(guò)80小時(shí)。甚至，那些希望工作更長(zhǎng)時(shí)間留在醫(yī)院的住院醫(yī)師都被趕回家去睡覺(jué)，這種情形，在過(guò)去的美國(guó)是不敢想象的。

    2004年，NEJM（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）報(bào)道研究數(shù)據(jù)，表示工作時(shí)間限制的規(guī)定的確改善了住院醫(yī)師的注意力和判斷力。然而，2006年JAMA（美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志）報(bào)道，仍有80%的美國(guó)第一年住院醫(yī)師，有時(shí)候會(huì)超時(shí)工作。

    住院醫(yī)師的工作時(shí)間到底應(yīng)該如何規(guī)定，對(duì)住院醫(yī)師的健康、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、住院醫(yī)師的臨床教育收獲的影響，永遠(yuǎn)是一個(gè)值得爭(zhēng)議討論的話(huà)題。如何取得一個(gè)合理的平衡，來(lái)保證住院醫(yī)師健康和臨床培訓(xùn)質(zhì)量的同時(shí)，保障病人的醫(yī)療質(zhì)量，需要政策制定者的智慧以及魄力，為醫(yī)生和病患創(chuàng)造最好的結(jié)果。

    參考文獻(xiàn)：

    1.JAMA. 2007;298（9）：984-992. doi:10.1001/jama.298.9.984.

    2.http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/11/24/AR2006112400985.html3.N Engl J Med 2004; 351:1838-1848October 28, 2004DOI: 10.1056/NEJMoa041406