國家衛(wèi)生計(jì)生委日前下發(fā)名為《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》的緊急通知，首次以專門文件的形式嚴(yán)令公立醫(yī)院暫停規(guī)模擴(kuò)張。公立醫(yī)院為什么有擴(kuò)張沖動(dòng)？公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張有哪些“后患”?如果不擴(kuò)大規(guī)模，大型醫(yī)院又將路在何方？這些問題值得我們探討和思考。

    大醫(yī)院擴(kuò)張始于華西

    “大醫(yī)院擴(kuò)張始于華西。”談到公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長石應(yīng)康并不諱言。

    1998年，任院長5年的石應(yīng)康意識(shí)到，到華西醫(yī)院就診的病人越來越多，就醫(yī)等候時(shí)間越來越長，而醫(yī)院的建筑都建于上世紀(jì)50年代，又舊又窄，明顯不能滿足醫(yī)療服務(wù)需要。于是，石應(yīng)康請(qǐng)來一家美國公司，為醫(yī)院制定長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。

    這家公司分析了華西醫(yī)院從上世紀(jì)70年代到1998年期間近30年的醫(yī)療數(shù)據(jù)，根據(jù)門診量、住院病人數(shù)、手術(shù)量的增長幅度以及等待住院的病人數(shù)量，推算出就診患者數(shù)量未來的增長情況，并將華西醫(yī)院定位為四川省急難危重癥治療中心，作出了自1998年開始直至未來25年的發(fā)展規(guī)劃。

    根據(jù)該規(guī)劃，華西醫(yī)院至少應(yīng)該設(shè)置3400張床位，才能滿足未來25年的發(fā)展需求。而當(dāng)時(shí)華西醫(yī)院實(shí)際開放床位只有1400張。

    令石應(yīng)康始料未及的是，隨著就醫(yī)需求的快速釋放，僅僅過了8年時(shí)間，華西醫(yī)院的年門診量就達(dá)到了規(guī)劃中25年后的數(shù)量，從1998年的接近100萬人次提高到了2006年的300多萬人次。到2013年，醫(yī)院年出院病人數(shù)量從1998年的6萬人次增至20萬人次，年手術(shù)量從3萬人次增至19萬人次。截至目前，華西醫(yī)院本部的床位為4800張。

    “我們的擴(kuò)張是有原因的。”石應(yīng)康說，“華西的就醫(yī)人群不僅僅局限于四川，還有很多來自云南、貴州、**等地的患者。”

    無論初衷怎樣 擴(kuò)張已欲罷不能

    像華西醫(yī)院一樣，無論初衷怎樣，公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院近年來的規(guī)模擴(kuò)張已是欲罷不能，醫(yī)院的床位數(shù)紀(jì)錄也被不斷刷新。全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2011年全國三級(jí)醫(yī)院共1399家，床位數(shù)為122萬余張；2012年三級(jí)醫(yī)院共1624家，床位數(shù)為近147萬張；2013年三級(jí)醫(yī)院共1787家，床位數(shù)為167萬張。也就是說，近3年來，全國三級(jí)醫(yī)院的床位數(shù)每年增長都不少于20萬張。

    另據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的數(shù)字顯示，我國800張床位以上的醫(yī)院，2005年為284家，2008年為488家，2009年為588家，2010年為718家，2011年為857家，2012年為1059家，年遞增趨勢明顯。

    大型公立醫(yī)院擴(kuò)張步伐明顯加快，尤其在大中城市，這種現(xiàn)象表現(xiàn)得非常突出。

    擴(kuò)張的變遷

    “公立醫(yī)院擴(kuò)張始于上世紀(jì)90年代初期。”重慶市人大常委會(huì)副主任陳雅棠表示，那時(shí)，我國開始實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理，為了創(chuàng)建三甲醫(yī)院，一些技術(shù)水平較高的醫(yī)院開始擴(kuò)大規(guī)模；到上世紀(jì)末，已經(jīng)評(píng)上三甲的醫(yī)院普遍開始建大樓、買設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境。這兩輪擴(kuò)張都是在城市醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的情況下發(fā)生的，有一定的積極作用。

    在向群眾提供醫(yī)療服務(wù)方面，公立醫(yī)院的確立下了汗馬功勞。在**之后的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院都在依靠自己的打拼生存，并將所獲得的利潤投入了再生產(chǎn)。

    “華西醫(yī)院擴(kuò)張用的是自己的錢，沒向國家要一分錢。”石應(yīng)康說，華西醫(yī)院是在沒有任何負(fù)債、嚴(yán)格遵守收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，通過提高管理水平、提升服務(wù)效率和質(zhì)量獲取受益，再勒緊腰帶將受益投入到醫(yī)院的建設(shè)之中。

    北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍認(rèn)為，醫(yī)院最初的規(guī)模擴(kuò)張是在基礎(chǔ)條件很差的情況下進(jìn)行的，是一種補(bǔ)償性擴(kuò)張。但到本世紀(jì)初，隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)釋放，大醫(yī)院開始了謀求大發(fā)展的沖動(dòng)性擴(kuò)張。

    規(guī)模擴(kuò)張并不是大醫(yī)院的“專利”.衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹表示，2005年前后，以大型公立醫(yī)院為主體的擴(kuò)張方興未艾，地市級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張又隨之而來，如今縣級(jí)公立醫(yī)院也走上了擴(kuò)張的路。

    “由于新農(nóng)合釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，**也要求縣級(jí)醫(yī)院提升服務(wù)能力，把90%的病人留在縣域內(nèi)就醫(yī)，因此縣級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張步伐對(duì)整個(gè)醫(yī)療資源布局的影響也將日益突出。”黃二丹說。

    擴(kuò)張?jiān)蚋鞑幌嗤?br />
    一位醫(yī)改專家坦言，造成公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的深層次原因是，長期以來，公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足，有的地方甚至根本不投入。在這種情況下，**也就很難有過硬的手段去調(diào)控醫(yī)療資源的配置。

    “在完全市場化的模式下，作為服務(wù)提供方，哪怕是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都會(huì)有擴(kuò)張的沖動(dòng)。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院羅力教授說。

    中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖表示，在自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的情況下，公立醫(yī)院必須在競爭中求生存，而通過擴(kuò)大規(guī)模實(shí)現(xiàn)壟斷，是市場競爭的必然后果。況且，在無序就診的醫(yī)療體系下，大醫(yī)院越發(fā)展，越能吸引病人，并不需要為患者來源發(fā)愁。

    就單體擴(kuò)張而言，每家醫(yī)院都有各自的原因。黃二丹認(rèn)為，擴(kuò)張首先是由經(jīng)濟(jì)政策造成的，比如現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式就決定了醫(yī)院必須要擴(kuò)張。“很多地方醫(yī)保實(shí)行按病種付費(fèi)，這就決定了醫(yī)院必須要盡量多收輕癥病人，才能把整個(gè)成本拉平。”其次，大醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的壟斷，也是導(dǎo)致其走上擴(kuò)張道路的動(dòng)因之一。“大醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)，決定了它們有需要也有能力擴(kuò)張。”

    公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張后患無窮

    一個(gè)偌大的公立醫(yī)院分院開業(yè)前，需要多少有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和管理人員？在來不及培訓(xùn)和不想培訓(xùn)的情況下，把市縣基層醫(yī)院內(nèi)工資低、福利差、科研條件差、晉升難的業(yè)務(wù)骨干掠奪過來就是一大捷徑。其他民營醫(yī)院的人才也是他們的獵物。但如此一來，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系被進(jìn)一步削弱，城鄉(xiāng)醫(yī)療不公的局面被進(jìn)一步加大就是理所當(dāng)然的了。

    這將是怎樣的一種惡性循環(huán)——當(dāng)邊遠(yuǎn)地區(qū)大病小病的患者都因基層醫(yī)院醫(yī)療條件太差不得不傾家蕩產(chǎn)往省會(huì)公立醫(yī)院跑時(shí)，城市各公立醫(yī)院將更加人滿為患，看病更難。這會(huì)使城市公立醫(yī)院又打起另建分院的小算盤，他們就會(huì)再次到基層醫(yī)院掠奪人才。公立醫(yī)院越多，民營醫(yī)院就越難發(fā)展，根本無法“讓民間資本、社會(huì)資本進(jìn)入衛(wèi)生行業(yè)”,就越促使公立醫(yī)院“蘿卜快了不洗泥”,不但看病或住院找關(guān)系、送紅包的現(xiàn)象將更多，醫(yī)院會(huì)把藥價(jià)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)定得更高，根本無法滿足不同層次的醫(yī)療需求！

    不是規(guī)模大有助于解決看病難的問題嗎？

    有專家表示，我國看病難看病貴并非因?yàn)楣⑨t(yī)院不夠大、不夠多，而是結(jié)構(gòu)性資源供給不足。公立醫(yī)院幾乎壟斷了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和好醫(yī)生，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都集中在大城市大醫(yī)院、公立醫(yī)院。而小城市、小醫(yī)院醫(yī)療資源明顯不足，這樣導(dǎo)致病人大量地向大城市大醫(yī)院公立醫(yī)院集中，而我國非公立醫(yī)院難以對(duì)大型公立構(gòu)成挑戰(zhàn)和威脅。

    2012年公立醫(yī)院有122.6萬名醫(yī)師，民營醫(yī)院只有17.8萬名；從醫(yī)院等級(jí)看，1624家三級(jí)醫(yī)院擁有約53萬名醫(yī)師，而6566家二級(jí)醫(yī)院也只有61萬多名醫(yī)師。截至2014年4月底，公立醫(yī)院1.33萬余個(gè)，民營醫(yī)院1.15萬余個(gè)?？墒牵駹I醫(yī)院診療人次、出院人數(shù)均只占全國總數(shù)的12%左右。因而控制公立醫(yī)院規(guī)模，可騰出更多優(yōu)質(zhì)資源，而騰出的這些優(yōu)質(zhì)資源可以流向非公立醫(yī)院。

    來自國家衛(wèi)計(jì)委的權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，在全國的5311家縣級(jí)公立醫(yī)院中，36.7%的醫(yī)院存在資產(chǎn)負(fù)債，為有資產(chǎn)負(fù)債數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以來的最高值，其中基本建設(shè)和設(shè)備負(fù)債占73%.2010年，南方醫(yī)科大學(xué)立項(xiàng)一個(gè)醫(yī)改研究課題，調(diào)查出來的結(jié)果驚人，全省192家縣級(jí)醫(yī)院中，沒有負(fù)債的僅有4家，占總數(shù)的2.08%.這188家負(fù)債的縣級(jí)醫(yī)院可謂債臺(tái)高筑，平均負(fù)債額度達(dá)到4826萬元，其中負(fù)債最高的一家醫(yī)院超過10億元。這只是醫(yī)院規(guī)模急速增長中的一個(gè)問題。

    通知中規(guī)定嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置；嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。

    可見，公立醫(yī)院規(guī)模在無限增大的過程中，不但沒有解決了“看病難”的問題，在某種意義上使患者“看病更難”.

    公立醫(yī)院擴(kuò)張沖動(dòng)難以自制，必須由**來踩剎車

    “2005年左右，大醫(yī)院開始了又一輪的擴(kuò)張。”陳雅棠說，一些大型公立醫(yī)院為了穩(wěn)固在醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位，進(jìn)一步增加醫(yī)療收入，紛紛開始擴(kuò)大規(guī)模，表現(xiàn)為蓋大樓、搬新址、大量購置高精尖醫(yī)療設(shè)備。一些大型公立醫(yī)院的畸形擴(kuò)張，已經(jīng)構(gòu)成了對(duì)包括醫(yī)療人才在內(nèi)的醫(yī)療資源的“虹吸”,破壞了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。

    安徽省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志回憶說，早在1997年，《**中央、***關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出，各級(jí)衛(wèi)生行政部門要依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生資源逐步調(diào)整，對(duì)新增衛(wèi)生資源要嚴(yán)格審批管理。但對(duì)控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，并沒有拿出實(shí)實(shí)在在的硬措施。

    于德志表示，當(dāng)初**之所以沒有強(qiáng)行控制公立醫(yī)院擴(kuò)張，除了因?yàn)獒t(yī)院發(fā)展主要依靠的是自己的力量，更為現(xiàn)實(shí)的原因是，為了解決看病難，**對(duì)公立醫(yī)院引入新技術(shù)、新設(shè)備持鼓勵(lì)態(tài)度，但大醫(yī)院無序擴(kuò)張帶來的后果是拉高了醫(yī)療費(fèi)用，使看病貴問題加劇，這令**部門陷于兩難境地。

    “院長的賬都算得很細(xì)。”黃二丹認(rèn)為，醫(yī)院的擴(kuò)張并不都是低效率的，一些醫(yī)院的確有能力將病床使用率、平均住院日和疑難重癥收治比例都控制得非常好，但大醫(yī)院的膨脹導(dǎo)致了病人過度集中，從而導(dǎo)致了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的低效率。公立醫(yī)院擴(kuò)張的腳步不會(huì)自動(dòng)停止，必須由**來踩剎車。

    如今，衛(wèi)生計(jì)生部門已經(jīng)旗幟鮮明地叫停了公立醫(yī)院無序擴(kuò)張。對(duì)此，孟慶躍認(rèn)為，衡量擴(kuò)張是否合理，要看擴(kuò)張帶來的結(jié)果對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的影響。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來講，通過規(guī)模擴(kuò)張給社會(huì)帶來的受益大于規(guī)模擴(kuò)張所需要投入的成本，就屬于合理擴(kuò)張；反之，就是不合理擴(kuò)張。

    我國公立醫(yī)院的發(fā)展呈現(xiàn)“馬太效應(yīng)”,三甲醫(yī)院吸取了眾多優(yōu)秀醫(yī)師和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)療資源不能分散到各個(gè)區(qū)域，患者過于集中讓醫(yī)院不得已擴(kuò)大規(guī)模，增加了醫(yī)院的管理成本及擴(kuò)張成本，而且患者等待時(shí)間以及在醫(yī)院不同部門之間奔波的時(shí)間增加，造成我國公立醫(yī)院的規(guī)模和看病難之間的矛盾。

    在解決看病難的過程中，要控制公立醫(yī)院規(guī)模，引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉基層，強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)。其次引導(dǎo)醫(yī)療資源社會(huì)化，明確要重點(diǎn)解決社會(huì)辦醫(yī)在準(zhǔn)入、人才、土地等方面政策落實(shí)不到位和支持不足的問題，政策推動(dòng)民營醫(yī)院的發(fā)展。

    限制公立大醫(yī)院規(guī)模，積極把資源引向非公立、非大醫(yī)院的地方去，這既是一個(gè)系統(tǒng)的工程，也是一次征程。