全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)一，醫(yī)藥市場(chǎng)將洗牌。

這個(gè)月月初，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（下稱《通知》），文件就做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作進(jìn)行了相關(guān)通知，內(nèi)容涉及醫(yī)保統(tǒng)一、醫(yī)保支付改革、帶量采購(gòu)等政策。

全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)一，醫(yī)藥市場(chǎng)將洗牌

文件指出，為促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一，增強(qiáng)醫(yī)保制度發(fā)展的平衡性、協(xié)調(diào)性，要嚴(yán)格按照《貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動(dòng)方案（2021-2023年）》要求，2022年底前實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架統(tǒng)一，40%統(tǒng)籌地區(qū)完成清單外政策的清理規(guī)范。

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》，基本醫(yī)保制度、基本醫(yī)保政策、基金支付范圍、基金不予支付的范圍四項(xiàng)清單內(nèi)容，全國(guó)要逐漸統(tǒng)一。

國(guó)家醫(yī)保局明確，此后各地原則上不得再出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策；對(duì)以往出臺(tái)的與清單不相符的政策措施，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范。之后，對(duì)于超出清單授權(quán)范圍的事項(xiàng)，全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)不予支持。

也就是說(shuō)，未來(lái)全國(guó)將執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及相應(yīng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，地方不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄支付范圍，不得調(diào)整限定支付范圍。

據(jù)梳理，目前廣東、湖南、寧夏、重慶、天津、青島、新疆等地均發(fā)布相關(guān)公告，各地工作安排各有不同，但2023年底是統(tǒng)一的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

其中，基金支付范圍一項(xiàng)包含藥品目錄、耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍等。

健康服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理專家仲崇明指出，目前基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保藥品目錄全國(guó)統(tǒng)一，不過(guò)距離醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一還有一定距離。

全國(guó)醫(yī)保目錄統(tǒng)一，藥企無(wú)法寄希望于通過(guò)地方醫(yī)保目錄增補(bǔ)來(lái)彌補(bǔ)未能進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的缺失，企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)更加公開(kāi)透明。

而對(duì)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，上述專家指出，這直接關(guān)系到企業(yè)能在醫(yī)保中拿到多少錢。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前已經(jīng)有20個(gè)省市公布了試點(diǎn)品種和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

其中，北京醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作的通知》規(guī)定，國(guó)家醫(yī)保談判藥品，以國(guó)家談判價(jià)格作為試點(diǎn)藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)納入國(guó)家或省級(jí)集中帶量采購(gòu)范圍的試點(diǎn)藥品，以本市中選價(jià)格為基準(zhǔn)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；而對(duì)「兩非」藥品，則以采購(gòu)數(shù)量（以最小計(jì)數(shù)單位計(jì)算）的規(guī)格作為代表規(guī)格，根據(jù)實(shí)際掛網(wǎng)價(jià)格和實(shí)際采購(gòu)數(shù)量作量?jī)r(jià)加權(quán)平均，確定代表規(guī)格藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分需要患者自負(fù)，企業(yè)定價(jià)過(guò)高會(huì)降低患者購(gòu)買意愿，定價(jià)低則是對(duì)自身成本把控和毛利率的壓力。有業(yè)內(nèi)人士指出，大型藥企擁有品牌和口碑支持的定價(jià)底氣和更好的成本控制，而規(guī)模較小的企業(yè)則不具備上述優(yōu)勢(shì)，可能面臨淘汰。

完善醫(yī)保支付，助力產(chǎn)業(yè)發(fā)展

《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》政策解讀指出，醫(yī)保支付管理工作方面有四項(xiàng)要求：

一加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理，做實(shí)做細(xì)談判藥品「雙通道」管理；

二規(guī)范民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒醫(yī)保準(zhǔn)入管理；

三扎實(shí)落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，探索推進(jìn)門診和中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革；

四完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。

因醫(yī)院配備藥品數(shù)量有限、藥品遴選流程成本高、時(shí)間長(zhǎng)等原因，通過(guò)醫(yī)保談判的創(chuàng)新藥仍面臨入院困難的「最后一公里」問(wèn)題。而談判藥品「雙通道」管理機(jī)制，首次從國(guó)家層面將定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保藥品的供應(yīng)保障范圍，并實(shí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的支付政策。

據(jù)央視報(bào)道，截至2022年1月底，新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中協(xié)議期內(nèi)的談判藥品在全國(guó)15.47萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配備，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店分別為4.21萬(wàn)家和11.26萬(wàn)家。

目前，「雙通道」政策仍在持續(xù)推進(jìn)中，拓寬了創(chuàng)新藥企的銷售渠道，預(yù)計(jì)將進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

除創(chuàng)新藥產(chǎn)品外，醫(yī)保局對(duì)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)相關(guān)產(chǎn)品的支持力度也很大。

雖然各地不再保留醫(yī)保增補(bǔ)目錄，但根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，省級(jí)醫(yī)保部門可以以國(guó)家《藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照國(guó)家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片納入省級(jí)醫(yī)保支付范圍。

國(guó)家醫(yī)保局在一份回復(fù)中曾表示，以上規(guī)定主要是考慮到民族醫(yī)藥受民族醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)，在使用上具有較強(qiáng)的地域性和特殊性。

中藥配方顆粒在試點(diǎn)之前，其醫(yī)保報(bào)銷一般是按照對(duì)應(yīng)中藥飲片來(lái)處理，試點(diǎn)結(jié)束后，中藥配方顆粒的醫(yī)保報(bào)銷也開(kāi)始規(guī)范化。近段時(shí)間以來(lái)，內(nèi)蒙古、湖南、廣西、四川等地陸續(xù)發(fā)布將中藥配方顆粒納入醫(yī)保的通知。

院內(nèi)制劑指的是中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，是由中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總結(jié)多代中醫(yī)專家的經(jīng)驗(yàn)累積、通過(guò)多年臨床驗(yàn)證后，輔以科技創(chuàng)新手段研制而來(lái)，一直被認(rèn)為是中醫(yī)藥資源富礦和推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展的原動(dòng)力之一。

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《「十四五」中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、中藥制劑實(shí)現(xiàn)自主定價(jià)，符合條件的按程序納?基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

近段時(shí)間以來(lái)，湖南、湖北、廣東等省均有發(fā)布將制劑納入本省醫(yī)保支付范圍的通知。推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保，也有利于中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

持續(xù)推動(dòng)落實(shí)DRG/DIP支付方式改革也是醫(yī)保支付改革板塊的重點(diǎn)任務(wù)之一，通過(guò)將醫(yī)保支付方式從后付制改為預(yù)付制，將藥品檢查等費(fèi)用由利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本中心，能夠規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

依據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

按照計(jì)劃，在統(tǒng)籌地區(qū)方面，各地需在2019、2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

再次強(qiáng)調(diào)帶量采購(gòu)「350」目標(biāo)

《通知》強(qiáng)調(diào)，2022年底國(guó)家和省級(jí)（或跨省聯(lián)盟）集采藥品品種數(shù)累計(jì)不少于350個(gè)，高值醫(yī)用耗材品種累計(jì)達(dá)到5個(gè)以上。

實(shí)際上，早在5月25日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》就明確要求，要繼續(xù)擴(kuò)大藥品和耗材集采范圍，力爭(zhēng)每個(gè)省份「國(guó)家和地方采購(gòu)藥品通用名數(shù)合計(jì)超過(guò)350個(gè)」。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，此前開(kāi)展的六批七輪國(guó)家集采的中標(biāo)藥品數(shù)量為234個(gè)，且國(guó)內(nèi)的藥品集采省級(jí)聯(lián)盟數(shù)量已達(dá)20個(gè)以上。

雖然在這些省級(jí)聯(lián)盟集采中，存在品種重復(fù)問(wèn)題，很難確定具體有多少品種，但業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，完成這一目標(biāo)問(wèn)題不大。

依據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)微信公眾號(hào)消息，國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)施子海近日指出，2022年上半年，國(guó)家藥品集采的工作重點(diǎn)主要包括兩方面：第六批國(guó)家集采（胰島素）專項(xiàng)的落地實(shí)施和第七批國(guó)家集采的啟動(dòng)。

目前，第六批國(guó)采已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)落地，第七批國(guó)采也將于7月12日開(kāi)標(biāo)。根據(jù)文件，本次國(guó)家藥品集采品種共61個(gè)，涉及惡性腫瘤、心血管、糖尿病等多個(gè)治療領(lǐng)域。

國(guó)采外，國(guó)家醫(yī)保局明確2022年擬重點(diǎn)推進(jìn)的聯(lián)盟集采包括：湖北牽頭的中成藥聯(lián)盟采購(gòu)、 四川牽頭的口腔種植體聯(lián)盟采購(gòu)。并且， 這兩個(gè)聯(lián)盟預(yù)計(jì)絕大部分省份將參加。

同時(shí)，山東牽頭開(kāi)展中藥飲片采購(gòu)聯(lián)盟預(yù)計(jì)將有相當(dāng)一部分省份參加；「八省二區(qū)」采購(gòu)聯(lián)盟、廣東牽頭的藥品采購(gòu)聯(lián)盟等已有聯(lián)盟還將繼續(xù)擴(kuò)大品種覆蓋面，天津、浙江、江西、山東、河南、陜西等省份還將牽頭對(duì)部分藥品、耗材品種開(kāi)展聯(lián)盟采購(gòu)，鼓勵(lì)各省自主參與。

帶量采購(gòu)政策中，具體的集采項(xiàng)目只是其中的一部分，為了保障帶量采購(gòu)政策的順利推行，還有一系列的配套政策有待實(shí)施。

例如，提升完善醫(yī)藥集采平臺(tái)功能，強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)、啟動(dòng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度實(shí)施，均有利于保障帶量采購(gòu)的落地。

2022年，醫(yī)保統(tǒng)一、醫(yī)保支付改革、帶量采購(gòu)等多項(xiàng)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)影響深遠(yuǎn)的政策都將持續(xù)推進(jìn)，藥企也將面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

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