中紀(jì)委通報(bào)典型，一醫(yī)生因這事被點(diǎn)名
2022-06-19 21:06
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作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
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[導(dǎo)讀] 已去世的人在醫(yī)保平臺(tái)報(bào)賬？
已經(jīng)去世的人，居然在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不僅買了藥、付了錢，還在醫(yī)保平臺(tái)報(bào)了賬？
近日，中紀(jì)委發(fā)布題為《監(jiān)督哨 | 蹊蹺的就診記錄》的文章，曝光了一起“特別”的就診記錄。
已去世的人在醫(yī)保平臺(tái)報(bào)賬？就診記錄牽出詭異案件
已去世的人，居然到村衛(wèi)生站就診，不僅買了藥、付了錢，還在醫(yī)保平臺(tái)報(bào)了賬。這樣的事情，此前就出現(xiàn)在四川省樂(lè)山市沐川縣大楠鎮(zhèn)石碑村。
去年7月，沐川縣紀(jì)委監(jiān)委工作人員在縣醫(yī)保中心開(kāi)展監(jiān)督檢查時(shí)，一筆蹊蹺的就診費(fèi)引起了督查組成員王俊秀的注意。系統(tǒng)顯示，石碑村村民吳某在2018年11月就已經(jīng)去世，但2019年6月至11月這段時(shí)間，卻出現(xiàn)了吳某的5次就診記錄。
“這里面一定有蹊蹺！”隨即，該縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)發(fā)現(xiàn)的這一問(wèn)題進(jìn)行了初核。初步核實(shí)情況后，核查人員將目標(biāo)鎖定在石碑村村醫(yī)楊某某身上。
原來(lái)，在脫貧攻堅(jiān)期間，民政部門每年底都為五保戶、低保戶等人群統(tǒng)一購(gòu)買次年的醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)村參保人員在村衛(wèi)生站就診后，除去自費(fèi)部分，每年最高可報(bào)銷160元的門診費(fèi)用，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心從醫(yī)?；鹬忻吭陆Y(jié)算給門診機(jī)構(gòu)。
紀(jì)委調(diào)查發(fā)現(xiàn)：楊某某利用手中掌握的信息和權(quán)限，先后多次以吳某的名義就診，報(bào)銷門診費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付。
直到2019年年底，吳某購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)期，不能再以其名義報(bào)賬。此時(shí)楊久貴又得知低保戶袁某去世，他又如法炮制，以袁某的名義騙取醫(yī)保資金。
雖然該村醫(yī)已受到相應(yīng)的處罰，但隨著騙保細(xì)節(jié)進(jìn)一步曝光，背后漏洞浮出水面。
漏洞一：醫(yī)保報(bào)賬系統(tǒng)不同步
案件中，已過(guò)世村民的醫(yī)?？ㄒ廊豢梢栽卺t(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用、報(bào)銷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)賬系統(tǒng)卻并未收到任何提示和報(bào)警，基層醫(yī)保系統(tǒng)和其他部門系統(tǒng)不同步的問(wèn)題被暴露。
漏洞二：監(jiān)管職責(zé)形同虛設(shè)；
上述案件中，涉事村醫(yī)先后10次虛構(gòu)已死亡村民就診信息，通過(guò)套用身份信息、隨意編造“就診費(fèi)”，非法套取醫(yī)保資金，涉嫌“假病人、假病歷、假票據(jù)”三項(xiàng)重點(diǎn)欺詐騙保行為。
這起騙保案卻在2年后才被查出，說(shuō)明當(dāng)?shù)乇O(jiān)管形同虛設(shè)，讓不法分子輕易得逞。
通告顯示，在脫貧攻堅(jiān)期間，民政部門每年底都為五保戶、低保戶等人群統(tǒng)一購(gòu)買次年的醫(yī)療保險(xiǎn)。
然而某村民2018年11月就已經(jīng)去世，卻在次年年底依然在五保戶、低保戶等名列之中，享受國(guó)家專項(xiàng)資金?？梢?jiàn)當(dāng)?shù)貙?duì)于低保、社保資金人員管理相對(duì)混亂，為騙保提供了機(jī)會(huì)。
國(guó)家加大打擊騙保力度，這些事醫(yī)務(wù)人員要引起重視
今年5月6日，全國(guó)人大常委會(huì)公布2022年度立法工作計(jì)劃，醫(yī)療保障法被列為預(yù)備審議項(xiàng)目。
醫(yī)療保障上升到了立法維度，意味著對(duì)騙保行為的打擊將會(huì)越來(lái)越重。
隨著2022年醫(yī)保飛檢行動(dòng)的開(kāi)始，全國(guó)多地正開(kāi)展不合理醫(yī)療檢查、“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問(wèn)題專項(xiàng)整治，其中“利用死亡、五保參保人員醫(yī)保卡套取醫(yī)?；稹本褪侵攸c(diǎn)檢查項(xiàng)目。
所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員務(wù)必注意，這十件事千萬(wàn)不能干：
1. 違反臨床診療指南、臨床路徑的重復(fù)檢查、過(guò)度檢查問(wèn)題。
2.對(duì)符合城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)條件的檢查不予認(rèn)可而進(jìn)行的不必要重復(fù)檢查問(wèn)題。
3.分解收費(fèi)項(xiàng)目的檢查問(wèn)題。
4.無(wú)收費(fèi)目錄、套用其他收費(fèi)目錄收取醫(yī)療檢查費(fèi)用問(wèn)題。5.未經(jīng)患者簽署知情同意書進(jìn)行的特殊檢查問(wèn)題。
6.基因檢測(cè)結(jié)果造假問(wèn)題，尤其是通過(guò)篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)銷醫(yī)保腫瘤靶向藥問(wèn)題。
7.血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；饐?wèn)題，尤其是虛記透析次數(shù)、串換診療項(xiàng)目、過(guò)度檢查、過(guò)度診療等“假透析”詐騙醫(yī)保基金問(wèn)題。
8.利用死亡、五保參保人員醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)保基金，享受醫(yī)保待遇問(wèn)題。
9.通過(guò)門診慢性病、門診重病及門診統(tǒng)籌等方式違規(guī)報(bào)銷問(wèn)題。
10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金中一般違法違規(guī)、高值耗材管理、內(nèi)部基礎(chǔ)管理、監(jiān)管能力建設(shè)等問(wèn)題。來(lái)源 | 中紀(jì)委、賽柏藍(lán)-基層醫(yī)師公社
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