肺炎是重癥患兒最常見的診斷之一,但有關(guān)肺炎的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)研究和評估很少。本文主要介紹國際兒科sepsis共識會議提出的小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中的新觀點和新認(rèn)識。
一、會議所制定標(biāo)準(zhǔn)中的新觀點:
1.肺炎定義需考慮的內(nèi)容:臨床體征/癥狀(咳嗽、三凹、喘鳴等呼吸窘迫、呼吸急促、發(fā)熱、發(fā)紺和各種聽診體征發(fā)現(xiàn));影像學(xué)表現(xiàn)(X線胸片、CT)和 實驗室檢驗(血清/呼吸道的病原學(xué)檢查、白細胞計數(shù)/分類、急性炎癥標(biāo)志物CRP等)。上述每一項指標(biāo)必須考慮其方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控水平,需要對其敏感性、 特異性和似然比(likelihood ratios)進行評估。巴山 醫(yī)藥論壇http://bashan.5d6d.com 是大巴山地區(qū)第一家醫(yī)藥專業(yè)類網(wǎng)站!免費提供大量書籍、課件、文獻、藥訊等資料下載!設(shè)有合理用藥、處方點評、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學(xué)習(xí)版區(qū);也 設(shè)有健康知識類板塊與大家分享健康!
2.對呼吸系統(tǒng)體征/癥狀的特異性、敏感性和似然比研究顯示,沒有一項體征可以診斷非機械通氣肺炎。如無呼吸急促、細濕啰音和呼吸減低則可排除 CAP。肺炎出現(xiàn)細濕啰音的幾率較非肺炎者高2~15倍,但50%肺炎可不出現(xiàn)細濕啰音。呼吸急促是氣體交換異常最佳指征,被WHO作為序貫分類呼吸道患 兒主要指標(biāo)。但正常呼吸頻率不能排除肺炎。一般來說,肺部聽診發(fā)現(xiàn)較其他呼吸系統(tǒng)體征重復(fù)性差。研究顯示機械通氣時沒有特殊的體征/癥狀對肺炎診斷有價 值。 3.幾乎每個行政部門制定的標(biāo)準(zhǔn)中均有“胸片新出現(xiàn)滲出或(和)滲出量的變化”作為肺炎定義的內(nèi)容之一,但是胸片既不能對細菌性和病毒性肺炎,也 不能對感染、肺不張、肺內(nèi)水腫和肺出血作出鑒別,只是非特異性的表現(xiàn)。巴山醫(yī)藥論壇
4.白細胞計數(shù)>15.0×109/L而無感染灶年幼發(fā)熱患兒診斷肺炎的敏感率為65%左右。血沉、CRP和其他急性時相反應(yīng)物是非特異性的炎癥指標(biāo),結(jié)合其他Sepsis體征對肺炎診斷有意義。但尚未被專門的研究證實。
5.關(guān)于病原學(xué)診斷:<7歲患兒不會吐痰,因此痰和咽拭子可反應(yīng)咽喉部甲型鏈球菌感染,但非下呼吸道感染。在某些醫(yī)學(xué)中心,上呼吸道標(biāo)本 PCR(如RSV、流感病毒A/B、副流感1/2/3、腺病毒和某些細菌)的特異性和敏感性均>95%。血清學(xué)檢查通常需雙份標(biāo)本(間隔10d~2 周),但某些病原體IgM升高需及時獲得報告。血培養(yǎng)不敏感,但如與胸片表現(xiàn)一致性好,則特異性強。呼吸衰竭機械通氣患兒從氣管內(nèi)吸引物、無菌纖維支氣管 鏡毛刷和支氣管肺泡灌洗液獲取標(biāo)本。最近已有用上述方法獲得的標(biāo)本診斷成人呼吸機相關(guān)性肺炎的精確性(敏感性和特異性)報告,但尚無新生兒、嬰兒和兒童的 資料。
6.成人肺炎已有綜合評分(臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)),即臨床肺部感染評分系統(tǒng)。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)值,兒科的綜合評分制定和評估尚存在困難。
二、解讀肺炎定義
1.小兒重癥肺炎定義的不確定性:下呼吸道感染包括支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及其并發(fā)癥。解剖系統(tǒng)是連續(xù)結(jié)構(gòu)。表現(xiàn)為Sepsis的重癥患兒很難仔細辨認(rèn)呼吸系統(tǒng)疾病所累及解剖部位,而且是動態(tài)變化著。肺炎診斷指標(biāo)中沒有金標(biāo)準(zhǔn)。病原體的證據(jù)也只是下呼吸道感染的證據(jù),還存在是否混合感染,定植菌 與致病菌鑒別缺乏標(biāo)準(zhǔn)值和病原菌動態(tài)變化如何監(jiān)測等臨床問題。
2.肺炎鑒別診斷的重點:文獻報道50%住院的毛細支氣管炎X線胸片可存在彌散性浸潤和肺不張所致的灰暗斑片影。也可進行性發(fā)展為呼吸衰竭和成 人急性呼吸窘迫綜合征(**S),此時很難與細菌性肺炎區(qū)別。因此毛細支氣管炎和細菌性肺炎是鑒別的重點。兩者是發(fā)病機制不同,而不是病情輕重的區(qū)別。 除毛細支氣管炎,充血性心力衰竭、**S、嚴(yán)重哮喘、吸入性肺炎和新生兒RDS等應(yīng)與下呼吸道感染進行鑒別。通過詳細病史,X線影像學(xué),微生物學(xué)檢驗、 治療反應(yīng)和臨床、X線胸片的動態(tài)變化過程判定通??蓞^(qū)別感染性肺炎和上述的疾病。
3.會議制定肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的最大特點:根據(jù)不同診斷目的、不同年齡組和CAP和院內(nèi)獲得性肺炎分別提出了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時將標(biāo)準(zhǔn)分為肯定、高度疑 似和疑似3種診斷級別。在我國,病人在擁擠門診反復(fù)就診或長期輸液治療,因此并不能單憑住院時間來絕然區(qū)分兩類肺炎。加之病原學(xué)監(jiān)測資料的不及時和不完 整,此種CAP和院內(nèi)肺炎的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)的實用價值應(yīng)為實踐中檢驗。
總之,肺炎是一種綜合征概念,肺炎診斷是一種假設(shè),而不是疾病實際存在的確認(rèn)。臨床診斷是為病人尋找最佳治療方法的過程。鑒別是否存在小呼吸道梗阻(毛細支氣管肺炎)和感染免疫紊亂發(fā)病機制(Sepsis、急性肺損傷),有利于提高重癥患兒肺炎的治療效果。
手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(...[詳細]
Educational interventions, including ...[詳細]
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved