腎損害在評估心衰患者預(yù)后方面具有十分重要的作用，研究顯示，與腎功能正常的心衰患者相比，腎小球濾過率（GFR）降低的心衰患者死亡風(fēng)險率顯著升高，是前者的兩倍，而且無論何種原因引發(fā)的 eGFR 降低均與患者死亡率升高相關(guān)，增幅達(dá) 60% 至 80%.

    因此，越來越多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注心衰患者的腎功能情況，但是如何鑒別診斷真正的心衰過程中的腎損傷尚需進(jìn)一步討論。

    一、心衰腎功能定義問題多

    1.“腎功能惡化”不統(tǒng)一

    盡管多數(shù)心血管臨床研究將這種 eGFR 降低現(xiàn)象稱為“腎功能惡化”（WRF），但是這些研究采取的 WRF 定義規(guī)則五花八門。各個研究關(guān)注的腎功能標(biāo)記物不統(tǒng)一，包括血肌酐、胱抑素 C、eGFR 等，而且在“指標(biāo)變化達(dá)到何種程度算是 WRF”這個問題上，各研究也無法“達(dá)成共識”.

    2.“急性腎損傷”亂象

    近年來，心血管疾病研究者從腎臟領(lǐng)域的研究引進(jìn)了“急性腎損傷”（AKI）這個概念，并在 AKI 定義中提到了患者血肌酐升高（或 eGFR 降低）。事實上，AKI 這個概念在許多心衰研究中被誤用。

    更麻煩的是，不同指南提供了不同的 AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些指南分別是 RIFLE、 AKIN 及 KDIGO.多種標(biāo)準(zhǔn)往往導(dǎo)致臨床醫(yī)生在評估心衰患者腎功能時感到無所適從。

    3. 臨床醫(yī)生低估了“心腎綜合征”復(fù)雜性

    無論心衰中患者基線腎功能受損還是其腎功能進(jìn)行性惡化，臨床都統(tǒng)稱為“心腎綜合征”,而我們并沒有足夠的證據(jù)支持兩者確實存在病理生理學(xué)因果關(guān)系，或者說臨床醫(yī)生低估了“心腎綜合征”病理上的復(fù)雜性。

    事實上，不僅僅是心衰本身的充血等病理現(xiàn)象會影響患者腎功能，其服用的腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑等藥物也會影響腎臟的自調(diào)作用，導(dǎo)致 GFR 降低。一些并存疾病也會影響患者腎功能，例如長期動脈粥樣硬化、高血壓及糖尿病均會導(dǎo)致病情復(fù)雜化。

    因此，心腎綜合征這個概念遠(yuǎn)比我們想象的復(fù)雜，我們不能僅僅通過簡單評估某個或某幾個指標(biāo)就武斷的給出結(jié)論（下文詳述）。

    二、血肌酐“以偏概全”現(xiàn)象

    每個腎臟學(xué)會指南都將 AKI 分為三期，即 RIFLE 倡議的 “危險”、“損傷”及“衰竭”三個病情嚴(yán)重程度分級，AKIN 及 KDIGO 也給出了類似的 3 期分級。

    與 WRF 的定義相似，AKI 的病情分級以患者血肌酐為標(biāo)準(zhǔn)，即血肌酐水平越高，其 AKI 嚴(yán)重程度越高。但是應(yīng)用到心衰研究領(lǐng)域時，我們不能僅依靠血肌酐判斷患者病情，還應(yīng)考慮其他腎功能相關(guān)的重要因素。

    1. 慢性心衰的血肌酐時間悖論

    各個指南對于血肌酐監(jiān)測時間窗都有具體的要求，如 AKIN 指南強調(diào)患者 48 小時內(nèi)血肌酐的變化，RIFLE 指南要求 1 至 7 天內(nèi)血肌酐變化且變化后肌酐水平維持時間超過 24 小時。而且指南要求除了血肌酐之外，臨床醫(yī)生還要關(guān)注患者尿量情況。

    在慢性心衰研究中，我們一般不會在這么短的時間內(nèi)重復(fù)檢測患者的血肌酐水平，因此，我們很難說掌握心衰過程中確切的 AKI 發(fā)病率。雖然慢性心衰的長期病程容易使患者罹患 WRF,但是必須強調(diào)的是 WRF 往往出現(xiàn)于血肌酐升高之后的一段時間，這意味著心衰其他方面的惡化或是 WRF 的關(guān)鍵因素。

    2. 被夸大的急性心衰血肌酐

    在急性心衰方面，血肌酐短期變化或許更有意義。但是，極少有急性心衰的研究關(guān)注患者尿量的具體變化以及尿量與患者 eGFR、血肌酐的相關(guān)性。退一步來看，即使研究者關(guān)注了患者尿量變化，心衰利尿藥物治療也會降低這一指標(biāo)的可信性。

    因此，對于急性心衰，即使患者符合最為常用的 WRF 定義標(biāo)準(zhǔn)（血肌酐≥26.5μmol/L），這也僅僅意味患者處于 AKI“危險”期。而且只有在患者缺乏有效心衰治療或緩解充血癥狀的情況下，這種 WRF 才與患者死亡率升高相關(guān)。而急性心衰患者罹患 2 或 3 期 AKI 的情況較罕見。

    三、心衰中的“假性腎損傷”

    那么，對于心衰中的腎功能損傷定義，我們心臟病學(xué)臨床醫(yī)生該何去何從呢？

    首先，對于急性失代償心衰患者，如果治療成功，那么我們發(fā)現(xiàn)其血肌酐升高時不應(yīng)武斷的將其診斷為 AKI 或 WRF.雖然與腎臟病學(xué)的終點事件相同，但是心衰患者的腎功能損傷往往是由于間接因素導(dǎo)致的，因此，不能僅通過一個簡單的血肌酐指標(biāo)來確定心衰患者的腎功能情況。

    1.“有益的”血肌酐升高

    在臨床治療中，心衰患者充血癥狀緩解常伴隨著血液濃稠度升高，與患者良性預(yù)后相關(guān)。雖然具體幅度不清楚，但是這種血管內(nèi)血容積降低會導(dǎo)致血肌酐相對升高。

    有研究指出慢性心衰患者服用服用的腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑造成的血肌酐升高與良好預(yù)后相關(guān)。對于急性心衰患者而言，伴隨其癥狀及體重情況改善而出現(xiàn)的血肌酐升高與其不良預(yù)后無相關(guān)性。

    2. 假性 AKI

    引入假性 AKI 這一概念或許可以更好的解釋心衰治療過程中出現(xiàn)的疑似腎損傷現(xiàn)象，所謂的假性 AKI 指的是心衰患者在其癥狀改善過程中出現(xiàn)的血肌酐升高，而其腎功能并未受損。

    具體來說，臨床醫(yī)生需要結(jié)合心衰患者的具體臨床表現(xiàn)，輔以腎功能標(biāo)志物檢測，確診患者是 AKI,還是假性 AKI.換言之，心衰患者的腎功能不僅僅取決于其血肌酐水平，更受到其心衰疾病背景的影響，而且后者的作用更為重要。

    例如，Valente 博士等人進(jìn)行的一項研究顯示，給予心衰患者利尿藥物治療后，WRF 發(fā)生率最高的兩個組分別是藥物反應(yīng)最好與最差的兩個組。應(yīng)用新觀點，我們不難判斷雖然兩組患者血肌酐均升高，但是利尿藥反應(yīng)最好的小組無疑是假性 AKI,而最差組才是真正的 AKI.

    還有一點需要強調(diào)的是，對于心衰患者來說，穩(wěn)定的血肌酐水平是良性預(yù)后的有力預(yù)測因素，其預(yù)測能力遠(yuǎn)勝于血肌酐水平的變化。

    四、結(jié)語

    總而言之，我們在心衰治療中不能單純憑借患者血肌酐或 eGFR 確診其腎功能情況，適度血肌酐增高不一定是壞事。作為一個新觀點，假性 AKI 對心衰臨床治療意義重大，但依然需要研究檢驗其適用性。