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介入策略不當(dāng)致患者死亡1例

2011-10-19 13:43 閱讀:2536 來(lái)源:醫(yī)學(xué)論壇報(bào)、長(zhǎng)城會(huì) 作者:i*m 責(zé)任編輯:iam
[導(dǎo)讀] 病史及診斷 患者男性 ,76歲 ,本次因 發(fā) 作性胸痛1個(gè)月,加重11小時(shí)入院,既往無(wú)特殊病史 ,吸 煙30年 ,7~8支/日 ,已 戒 煙20年 。 患 者入院后心電圖檢查提示V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,急診心肌酶學(xué)檢查 提 示 肌 鈣 蛋 白(TnT)3.04 ng/ml。診斷為冠

    病史及診斷

    患者男性 ,76歲 ,本次因“ 發(fā) 作性胸痛1個(gè)月,加重11小時(shí)”入院,既往無(wú)特殊病史 ,吸 煙30年 ,7~8支/日 ,已 戒 煙20年 。 患 者入院后心電圖檢查提示V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,急診心肌酶學(xué)檢查 提 示 肌 鈣 蛋 白(TnT)3.04 ng/ml。診斷為冠心病,急性前壁心肌梗死。

    診治經(jīng)過(guò)

    患者入院1小時(shí)后接受直接冠脈介入治療(PCI)。冠脈造影結(jié)果提示右冠狀動(dòng)脈(RCA)中段100%閉塞,左主干(LM)末 段30%狹 窄 ,回 旋 支(LCX)開口60%狹窄,LCX向RCA提供3級(jí)側(cè)支循環(huán),左前降支(LAD)近段長(zhǎng)病變,中段100%閉塞。

    對(duì)患者影像學(xué)檢查和心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析可發(fā)現(xiàn),RCA閉塞為陳舊性病變,本次梗塞相關(guān)血 管 為L(zhǎng)AD。 對(duì) 本 例 患者采用的介入策略為處理LAD中段急性閉塞病變。

    選用Jl4.0 6Fr指引導(dǎo)管進(jìn)入左冠脈,PCI術(shù)前患者血壓120/76 mmHg,心律96次/分,Whisper導(dǎo)絲順利通過(guò)LAD閉塞段到達(dá)LAD遠(yuǎn) 段 ,使 用Firestar2.0?15 mm球囊14ATM 2次擴(kuò)張LAD閉塞段,復(fù)查造影可見LAD血管開放,血流3級(jí),殘余狹窄80%。

    下一步診治策略

    此時(shí)患者病情平穩(wěn),血壓心律正常。對(duì) 患 者 進(jìn) 一 步進(jìn)行處理,可有以下3種選擇。

    ①1枚短支架局部處理LAD閉塞段,LAD近段長(zhǎng)病變擇期處理;②球囊單純擴(kuò)張后血流3級(jí),應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑24~36小時(shí),擇期再行介入處理或冠脈旁路移植術(shù)(CABG);③1枚長(zhǎng)支架覆蓋LAD近段和閉塞段,為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

    因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,另外也考慮到替患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的層面,故選擇了第3種治療策略,即應(yīng)用1枚支架覆蓋LAD近段和閉塞段。其結(jié)果是,由于本例 患 者 心 臟 呈 懸 垂 位 ,LAD開口在常規(guī)的左冠脈蜘蛛位不能清楚顯示,且與LCX開口分叉角度小,LCX開口有病變,在釋放支架時(shí)因患者急診躁動(dòng),致定位失誤,覆蓋LCX開口或造成LCX被累及,最后一支救命血管LCX丟失,血流0級(jí)。

    患者隨即出現(xiàn)心源性休克,心臟驟然停止,盡管及時(shí)再開放LCX,患者仍搶救無(wú)效,最終死亡。急診介入治療可明確降低急性心?;颊叩乃劳雎?,但介入時(shí)機(jī)和介入策略的選擇會(huì)直接影響患者預(yù)后。

    教訓(xùn)

    對(duì)本例患者治療策略進(jìn)行分析,存在以下失誤:對(duì)患者病情的危重程度評(píng)估不足,對(duì)病例介入復(fù)雜性估計(jì)不足,及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺……

    沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 荊全民 徐凱


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