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妊娠與甲亢

2011-04-19 15:50 閱讀:2632 來源:愛愛醫(yī) 作者:i*m 責(zé)任編輯:iam
[導(dǎo)讀] 妊娠期表現(xiàn)出高代謝征候群和生理性甲狀腺腫均與Graves病十分相似,由于TBG升高,血TT3、TT4亦相應(yīng)升高,這些均給甲亢的診斷帶來困難。如果體重不隨著妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端肌肉消瘦、休息時(shí)心律在100次/分以上應(yīng)考慮甲亢。

    妊娠一過性甲狀腺毒癥(gestational transient thyrotoxicosis, GTT)。GTT在妊娠婦女的發(fā)生率是2-3%。本病發(fā)生與人絨毛膜**(hCG)的濃度增高有關(guān)。hCG與促甲狀腺素(TSH)有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位,所以hCG對甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的**作用。本癥血清TSH水平減低、FT4或FT3增高。臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀,病情的程度與血清hC***平增高程度相關(guān),但是無突眼,甲狀腺自身抗體陰性。嚴(yán)重病例出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐,體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥。所以也稱為妊娠劇吐一過性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG)。多數(shù)病例僅需對癥治療,嚴(yán)重病例需要短時(shí)抗甲狀腺藥物治療。

    妊娠Graves病的診斷。妊娠期表現(xiàn)出高代謝征候群和生理性甲狀腺腫均與Graves病十分相似,由于TBG升高,血TT3、TT4亦相應(yīng)升高,這些均給甲亢的診斷帶來困難。如果體重不隨著妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端肌肉消瘦、休息時(shí)心律在100次/分以上應(yīng)考慮甲亢。如血清TSH降低,F(xiàn)T3或FT4升高可診斷為甲亢。如果同時(shí)伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清TRAb或TSAb陽性,可診斷為Graves病。

  甲亢與懷孕。未控制的甲亢使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生率增加,早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、足月小樣兒等的危險(xiǎn)性提高。母體的甲狀腺**抗體(TSAb)可以通過胎盤**胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。所以,如果患者甲亢未控制,建議不要懷孕;如果患者正在接受抗甲狀腺藥物(ATD)治療,血清TT3或FT3、TT4或FT4達(dá)到正常范圍,停ATD或者應(yīng)用ATD的最小劑量,可以懷孕;如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢,在告知妊娠及胎兒可能存在的風(fēng)險(xiǎn)后,如患者選擇繼續(xù)妊娠,則首選ATD治療,或者在妊娠4-6個(gè)月期間手術(shù)治療。妊娠期間應(yīng)監(jiān)測胎兒發(fā)育。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結(jié)果。

    妊娠期的ATD治療。因?yàn)镻TU與血漿蛋白結(jié)合比例高,胎盤通過率低于MMI。PTU通過胎盤的量僅是MMI的1/4。另外MMI所致的皮膚發(fā)育不全(aplasia cutis)較PTU多見,所以治療妊娠期甲亢優(yōu)先選擇PTU,MMI可作為第二線藥物。ATD治療妊娠期甲亢的目標(biāo)是使用最小有效劑量的ATD,在盡可能短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到和維持血清FT4在正常值的上限,避免ATD通過胎盤影響胎兒的腦發(fā)育。起始劑量甲巰咪唑(MMI)10-20mg,每日一次或丙硫氧嘧啶(PTU)50-100mg,每日三次口服,監(jiān)測甲狀腺功能,及時(shí)減少藥物劑量。治療初期每2-4周檢查甲狀腺功能,以后延長至4-6周。血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周TSH水平仍可處于抑制狀態(tài),因此TSH水平不能作為治療時(shí)的監(jiān)測指標(biāo)。由于合并左甲狀腺素(L-T4)后,控制甲亢ATD的劑量需要增加,所以妊娠期間不主張合并使用L-T4。如果ATD治療效果不佳,對ATD過敏,或者甲狀腺腫大明顯,需要大劑量ATD才能控制甲亢時(shí)可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在妊娠4-6個(gè)月。妊娠早期和晚期手術(shù)容易引起流產(chǎn)。β受體阻斷劑如**與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān),還可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩等并發(fā)癥,故應(yīng)慎重使用。

    哺乳期的ATD治療。近20年的研究表明,哺乳期ATD的應(yīng)用對于后代是安全的,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響,但是應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能; 哺乳期應(yīng)用ATD進(jìn)行治療的母親,其后代未發(fā)現(xiàn)有粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。母親應(yīng)該在哺乳完畢后,服用ATD,之后要間隔3-4小時(shí)再進(jìn)行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍,所以哺乳期治療甲亢,PTU應(yīng)當(dāng)作為首選。

    妊娠與131I治療。妊娠期和哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。育齡婦女在行131I治療前一定確定未孕。如果選擇131I治療,治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。


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